W dzisiejszym skomplikowanym świecie medycyny, staranne prowadzenie dokumentacji jest nieodłączną częścią obowiązków każdego profesjonalnego pracownika służby zdrowia. Dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę w zapewnianiu ciągłości opieki, gromadzeniu informacji o pacjentach i dostarczaniu niezbędnych danych dla celów diagnostycznych, terapeutycznych i badawczych.
Wiedza na temat właściwego prowadzenia dokumentacji medycznej jest nie tylko istotna z perspektywy prawnej i etycznej, ale również ma ogromne znaczenie dla jakości opieki, efektywności pracy zespołowej oraz badań naukowych. Niewłaściwie prowadzona może skutkować nieprawidłową interpretacją informacji, pomyłkami w terapii, utrudnieniami w kontynuacji opieki lub negatywnymi konsekwencjami prawnymi.
Dlaczego prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta jest ważne?
● dokumentację tworzymy bardziej z myślą o potencjalnych pozwach ze strony pacjenta, niż o tym, że sami chcemy mieć później wgląd w historię osoby leczonej,
● braki w dokumentacji odczytywane są na korzyść pacjenta,
● podważenie autentyczności dokumentacji jest bardzo trudne,
● staranność dokumentacji medycznej (wraz w czytelnością) świadczy o tym, czy lekarz jest staranny – obecna linia orzecznicza,
● elektroniczna dokumentacja jest lepsza, ciężej podważyć jej autentyczność, zachowywana jest historia modyfikacji,
● prowadź dokumentację na bieżąco, aby nie zapomnieć o ważnych elementach wizyty.
Pamiętaj, aby nigdy nikomu nie udostępniać swoich danych do logowania, a jeśli wychodzisz z gabinetu zawsze wylogowywuj się z systemu.
Elementy dokumentacji:
○ dokumentacja powinna składać się z następujących części: powód zgłoszenia, badanie podmiotowe i przedmiotowe, wydane zalecenia,
○ stwierdzenie w jakim stanie ogólnym był pacjent (dobry, średni, poważny, ciężki),
○ unikaj skrótów o powszechnie nieznanym znaczeniu,
○ badanie podmiotowe kończ stwierdzeniem „innych dolegliwości nie zgłasza”,
○ jeśli pacjent zgłosił się z innych powodów niż choroba (np. wydanie zaświadczenia lub przedłużenie recepty) – umieść adnotację „nowych dolegliwości nie zgłasza”,
○ w przypadku kluczowych objawów odnotuj również brak ich obecności (np. objawy oponowe ujemne, objaw Blumberga ujemny),
○ obejmij w dokumentacji informację o uczuleniach na leki. U kobiet o tym czy są w ciąży, czy karmią piersią,
○ jeśli nie masz historii leczenia pacjenta – zapisz leki jakie pacjent przyjmuje. Jeśli nie pamięta, koniecznie odnotuj to. Zapis ten świadczy, iż myślałeś o interakcjach i działaniach ubocznych leków,
○ dodaj adnotację, że poinformowałeś pacjenta o tym, iż nie przestrzeganie zaleceń lekarskich może prowadzić w groźnych powikłań.
Po ukończeniu wpisu przeczytaj go ponownie, upewniając się czy nie zawiera błędów.
Zmian w dokumentacji medycznej papierowej dokonuj zgodnie z wymogami prawnymi (przekreślenie błędu, prawidłowy wpis, uzasadnienie poprawki, data i godzina poprawki, podpis i pieczątka). Nigdy nie używaj korektora ani nie zamazuj błędu.
Nie daj sobie wmówić, że staranne prowadzenie dokumentacji jest zbyt czasochłonne i niepotrzebne.
Dodatek – wizyta online:
Wirtualne konsultacje medyczne umożliwiają szybki dostęp do opieki zdrowotnej. Eliminują konieczność dojazdu i pozwalają pacjentom na skonsultowanie swoich problemów zdrowotnych z lekarzem bez konieczności wychodzenia z domu.
Jednak wraz z rozwojem telemedycyny pojawiają się nowe wyzwania związane z prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej podczas wizyt online. W porównaniu do tradycyjnych, konsultacje zdalne wymagają specjalnych umiejętności i narzędzi, aby zapewnić kompletność, dokładność i poufność informacji medycznych.
Oto kilka ważnych wpisów, które warto uwzględnić w dokumentacji medycznej dla wizyty online:
○ zawsze dobrze jest dodać: „Wizyta odbyła się w formie teleporady. Tożsamość pacjenta zweryfikowano poprzez podanie przez niego danych identyfikacyjnych, zawartych w dokumentacji medycznej. Pacjenta poinformowano o niemożności weryfikacji zgłaszanych objawów oraz braku możliwości wykonania badania fizykalnego. Pacjent otrzymał informację o dostępności wizyty stacjonarnej.”,
○ jeśli uważamy, iż pacjent powinien zgłosić się na wizytę osobistą: „Z uwagi na zgłaszane objawy zalecono pacjentowi niezwłoczne zgłoszenie się na lekarską wizytę stacjonarną lub do najbliższego SOR. Niektóre z podawanych dolegliwości mogą świadczyć o zagrożeniu dla życia lub zdrowia pacjenta.”.
Najlepszym rozwiązaniem jest prowadzenie dokumentacji wedle schematu pozwalającego o niczym nie zapomnieć. Aplikacja POZycja pierwsza zapewnia przykładowe szablony dokumentacji dla najczęściej spotykanych jednostek chorobowych w POZ oraz NiŚPL.
Źródła:
- 3 największe błędy rezydentów w dokumentacji medycznej!
- CZTERY PRZYDATNE WPISY W DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ WIZYTY ON-LINE
- MINI WYKŁADY O WAŻNYCH DLA LEKARZY SPRAWACH: DOKUMENTACJA MEDYCZNA
- 20 PORAD DOTYCZĄCYCH PROWADZENIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
- JAK LEKARZ POZ MA ZWERYFIKOWAĆ TOŻSAMOŚĆ PACJENTA, KORZYSTAJĄCEGO Z TELEPORADY