Na wizytę zgłasza się 35-letnia kobieta z bólem, obrzękiem i zasinieniem przedramienia prawego. Podaje, że kilka dni wcześniej spadła ze schodów we własnym domu, w którym mieszka wraz ze swoim mężem. Kobieta nie potrafi jednak podać dokładnych okoliczności zdarzenia, jest zdenerwowana i lękliwa. Badanie przedmiotowe ujawnia na ciele pacjentki liczne podbiegnięcia krwawe w różnych stadiach resorpcji.
Co jako lekarz powinieneś zrobić w przypadku podejrzenia przemocy w rodzinie?
W niniejszym artykule znajdziesz kluczowe informacje dot. procedury Niebieskiej Karty (NK).
Jakie zachowania kwalifikują się jako przemoc w rodzinie i kto w świetle prawa może być jej sprawcą?
Zgodnie z art. 2 ust. 2 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste osób najbliższych (w rozumieniu art. 115 § 11 Kodeksu karnego), a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dotkniętych przemocą.
W rozumieniu przytoczonej ustawy członkiem rodziny jest:
- małżonek,
- wstępny (ojciec, matka, dziadek, babcia itd.),
- zstępny (syn, córka, wnuk, wnuczka itd.),
- rodzeństwo,
- powinowaty w tej samej linii lub stopniu (teść, teściowa, szwagier, szwagierka itd.),
- osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek,
- osoba pozostająca we wspólnym pożyciu (konkubent),
- każda inna osoba wspólnie zamieszkująca lub gospodarująca.
Poszczególne rodzaje i formy przemocy wraz z ich potencjalnymi skutkami zostały szczegółowo opisane przez Zespół Stowarzyszenia „Niebieska Linia”.
Warto podkreślić, że zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. przedstawicielem ochrony zdrowia uprawnionym i zobowiązanym do wszczęcia procedury NK jest nie tylko lekarz, ale również pielęgniarka, położna czy ratownik medyczny.
W jakich okolicznościach lekarz powinien wszcząć procedurę NK?
Według wspomnianej ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, wskazaniem do rozpoczęcia procedury NK przez lekarza jest uzasadnione podejrzenie przemocy wynikające z:
- samodzielnego powzięcia (w toku prowadzonych czynności służbowych lub zawodowych) podejrzenia stosowania przemocy wobec członków rodziny,
- zgłoszenia dokonanego przez członka rodziny lub osobę będącą świadkiem przemocy w rodzinie.
Jednakże, żądanie wszczęcia procedury NK podniesione przez pacjenta lub członków jego rodziny nie jest wystarczającym uzasadnieniem do realizacji NK — każdorazowo należy ocenić zasadność wysuniętego oskarżenia. W tym celu warto zapoznać się z dotychczasową historią choroby potencjalnej ofiary przemocy.
Sytuacja pełnoletniego pacjenta spełnia definicję prawną przemocy w rodzinie — co dalej?
- Oceń stan pacjenta oraz podejmij decyzję dot. trybu dalszej diagnostyki i leczenia.
Jeżeli uznasz za celowe przewiezienie pokrzywdzonej osoby do innego podmiotu leczniczego, zabezpiecz jej funkcje życiowe i podejmij kroki niezbędne do realizacji transportu. Procedurę NK rozpocznie przedstawiciel jednostki, do której pacjent zostanie przewieziony.
Jeśli stan pokrzywdzonej osoby jest dobry i leczenie może być kontynuowane w trybie ambulatoryjnym, rozpocznij procedurę NK zgodnie z poniższymi założeniami.
- Pamiętaj, że podejmując decyzję o rozpoczęciu procedury NK posiadasz pełną autonomię.
Z uwagi na dobro pacjenta, rozpoczęcie procedury NK nie wymaga zgody pokrzywdzonego ani członków jego rodziny, a sprzeciw tych osób nie jest wskazaniem do zaniechania postępowania opisanego poniżej.
Do Twoich obowiązków należy jednak powiadomienie kierownika przychodni o wszczętej procedurze.
- Wypełnij formularz „Niebieska Karta – A” (wzór) w trybie określonym przez rozporządzenie Rady Ministrów.
Zgodnie z przywołanym rozporządzeniem, lekarz rodzinny powinien wypełnić formularz NK-A w obecności osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie. Podczas uzupełniania druku należy zapewnić bezpieczeństwo, swobodę wypowiedzi i poszanowanie godności osoby pokrzywdzonej.
Jeśli opisany standard nie może być zagwarantowany ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta albo jego nieobecność, lekarz powinien wszcząć procedurę NK niezwłocznie po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej wypełnienie formularza lub nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z tą osobą. Jeśli jest to niemożliwe, lekarz ma prawo wypełnić wzór NK-A bez udziału potencjalnej ofiary przemocy.
- Poinformuj osobę dotkniętą przemocą o możliwościach uzyskania:
- pomocy i wsparcia, m.in. poprzez przekazanie pokrzywdzonemu pacjentowi i omówienie z nim formularza „Niebieska Karta – B” (wzór) oraz wystawienie skierowania do właściwej poradni specjalistycznej (jeśli istnieją wskazania),
- bezpłatnego zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzajach uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (wzór) po uprzednim przeprowadzeniu badania lekarskiego. Zaznacz, że wystawione zaświadczenie nie jest obdukcją lekarską, wykonywaną wyłącznie przez lekarza medycyny sądowej odpłatnie lub na zlecenie organów prowadzących postępowanie karne.
- Niezwłocznie zawiadom policję (nr 997 lub 112) lub prokuratora o wysuniętym podejrzeniu popełnienia przestępstwa ściganego z urzędu oraz poinformuj służby o bezpośrednim zagrożeniu życia, zdrowia lub bezpieczeństwa pacjenta.
Obowiązek ten wynika z art. 12 ust. 1 Ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz zgodnie z art. 40 ust. 2 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie prowadzi do naruszenia tajemnicy lekarskiej.
- Sporządź kopię wypełnionego formularza NK-A, a oryginał przekaż niezwłocznie (w terminie 7 dni od dnia wypełnienia) przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego (ZI).
Oryginał formularza NK-A możesz dostarczyć do właściwego ośrodka pomocy społecznej (lista ośrodków z podziałem na województwa) w dwojaki sposób — osobiście lub za pośrednictwem dowolnego doręczyciela. Niezależnie od wybranego sposobu, zadbaj o uzyskanie potwierdzenia przekazania formularza. Następnie, pokwitowanie wraz z kopią formularza NK-A dołącz do dokumentacji pacjenta.
Mimo, iż zaleca się niezwłoczne przekazanie oryginału formularza NK-A, przekroczenie wyznaczonego terminu nie oznacza unieważnienia wszczętej procedury.
- Za dalsze czynności procedury NK (w tym powiadomienie lekarza rodzinnego o jej zakończeniu) odpowiada właściwy zespół interdyscyplinarny.
Procedura NK ulega zakończeniu w przypadku:
- braku zasadności podejmowania działań pomocowych,
- ustania przemocy w rodzinie i uzasadnionego przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowania przemocy w rodzinie oraz zrealizowaniu indywidualnego planu pomocy.
Wiążące decyzje podejmują natomiast właściwe sądy powszechne, np. sąd karny w przypadku pociągnięcia sprawcy przemocy w rodzinie do odpowiedzialności karnej.
- W przypadku zaistnienia kolejnej sytuacji z zastosowaniem przemocy przez tego samego sprawcę, ponownie wypełnij formularz NK-A.
Wymagane jest uzupełnienie formularza wyłącznie w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia oraz przesłanie go przewodniczącemu ZI zgodnie z opisanymi zasadami (patrz pkt. 6).
Jak postępować w przypadku uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie wobec dziecka?
Procedurę NK należy rozpocząć zgodnie z regułami przedstawionymi powyżej, uwzględniając dodatkowo podwyższony standard w przypadku osób niepełnoletnich. Oznacza to konieczność postępowania według następujących zasad:
- Czynności realizowane przez lekarza rodzinnego w ramach procedury NK powinny być przeprowadzane w obecności rodzica, opiekuna prawnego lub faktycznego osoby niepełnoletniej, pod warunkiem, że nie są oni sprawcami przemocy. Jeśli to możliwe, należy zapewnić także uczestnictwo psychologa.
Uzyskanie pełnoletności przed ukończeniem 18. roku życia następuje w przypadku zawarcia małżeństwa przez niepełnoletnią kobietę (po uprzednim zezwoleniu sądu opiekuńczego), nawet jeśli zostanie ono unieważnione.
- Jeżeli rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni dziecka są osobami podejrzanymi o stosowanie przemocy, to działania przeprowadza się w obecności najbliższej pełnoletniej osoby pokrzywdzonego dziecka.
Zwykle są to dalsi wstępni (dziadkowie, babcie itd.) oraz rodzeństwo.
- Jeśli uznasz za konieczne natychmiastowe odizolowanie dziecka od sprawcy przemocy, poinformuj o tym fakcie policję w trakcie powiadamiania służb o wysuniętym podejrzeniu popełnienia przestępstwa ściganego z urzędu.
O odebraniu dziecka z rodziny i umieszczeniu go w pieczy zastępczej decyduje sąd opiekuńczy.
Czy wiedza dot. regulacji prawnych NK jest wystarczająca do rozpoczęcia procedury i skutecznego przeciwdziałania przemocy w rodzinie?
Niestety nie — poza regulacjami prawnymi należy mieć na uwadze szereg aspektów psychologicznych. Rozpoczęcie rozmowy jest pierwszym i nieodzownym elementem udzielenia wsparcia ofierze przemocy w rodzinie. Na wstępie warto zapewnić pacjenta, że jest to standardowa procedura (choć między nami — rzadko praktykowana). Pytania należy zadawać wprost, z troską i empatią, bez obecności osób trzecich. Wyjątek stanowi realizowanie procedury NK wobec osób małoletnich. Wówczas wskazana jest obecność rodzica lub opiekuna, jeśli nie są oni sprawcami przemocy. Należy także zadbać o dostępność psychologa. Można zastosować specjalny formularz dostępny w Przewodniku dla pracowników ochrony zdrowia (str. 34-35). Jeżeli pacjent nie zdecyduje się na przyznanie do istniejącego problemu, warto ponawiać pytania o sytuację rodzinną podczas kolejnych wizyt. Osoby będące ofiarami przemocy uważają zazwyczaj, że nie mają żadnej kontroli nad własnym życiem. Jest to tzw. zespół wyuczonej bezradności — pacjent doznający przemocy w rodzinie rezygnuje z działań gwarantujących mu ochronę i bezpieczeństwo, w obawie o brak ich skuteczności.
Warto zapoznać się z:
- sekcją „ABC” pomocy ofiarom przemocy oraz omówieniem umiejętności komunikacyjnych we wspomnianym Przewodniku dla pracowników ochrony zdrowia,
- wzorem NK-B,
- wykazem lokalnych placówek pomagających ofiarom przemocy rodzinnej.
Podsumowanie.
Według przeprowadzonych dotychczas badań i analiz, ofiary dotknięte przemocą w rodzinie oczekują od lekarzy podejmowania tego trudnego dla obu stron tematu. Niechlubne statystyki pokazują jednak, że spośród wszystkich służb uprawnionych do wypełniania NK, to właśnie lekarze wykonują to zadanie najrzadziej. Porozumienie Zielonogórskie już w 2019 r. postulowało o odbiurokratyzowanie procedury NK tak, by była ona mniej czasochłonna — bez rezultatu. Pamiętajmy jednak, że przemoc w rodzinie stanowi zagrożenie dla osób będących jej ofiarami, a to na nas spoczywa obowiązek ochrony życia i zdrowia pacjentów.
Źródła: