Od 1 października 2022 roku poradnie POZ mają możliwość wdrożenia koordynowanej opieki nad pacjentem (w skrócie: OK). Obecnie nie jest ona dostępna we wszystkich poradniach POZ i nie ma obecnie takiego obowiązku, aby ją wprowadzać. Lekarz pracujący pod nadzorem również może realizować zadania OK (zlecać badania w ramach opieki koordynowanej, przeprowadzać porady kompleksowe czy edukacyjne, a także kierować na konsultacje specjalistyczne).
Pacjenci objęci opieką koordynowaną, mają możliwość szybszej diagnostyki oraz leczenia wybranych chorób przewlekłych u swojego lekarza pierwszego kontaktu w ramach POZ
Przychodnia POZ realizująca OK ma za zadanie zapewnić wybrane konsultacje specjalistyczne dla swoich pacjentów (kardiolog, diabetolog, endokrynolog, nefrolog, pulmonolog/alergolog), a lekarz POZ kieruje na nie, gdy widzi ku temu wskazania. Tym samym pacjenci nie muszą czekać miesiącami w kolejce do specjalistów.
Lekarz rodzinny może także skonsultować się z lekarzem specjalistą oraz omówić wyniki badań i ustalić plan leczenia chorego, tak aby pacjent w POZ został objęty kompleksową opieką medyczną bez konieczności osobistej konsultacji u specjalistów.
W ramach opieki koordynowanej pacjenci chorzy przewlekle są również objęci edukacją zdrowotną, którą mogą realizować lekarze bądź pielęgniarki. Istnieje także możliwość kierowania pacjentów na konsultację dietetyczną.
W ramach opieki koordynowanej lekarz pracujący w POZ może zlecić dodatkowe badania ( jeśli będą do tego wskazania medyczne), w zależności od realizowanej ścieżki diagnostycznej:
W przypadku realizacji ścieżki kardiologicznej diagnostykę w ramach POZ można poszerzyć o następujące badania:
- BNP (NT-pro-BNP),
- albuminuria (stężenie albumin w moczu),
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu),
- EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG),
- Holter EKG 24-godzinny,
- Holter EKG 48-godzinny,
- Holter EKG 72-godzinny,
- ABPM (tzw. Holter RR),
- ECHO serca przezklatkowe,
- USG Doppler tętnic szyjnych,
- USG Doppler naczyń kończyn dolnych.
W przypadku realizacji ścieżki pulmonologicznej diagnostykę w ramach POZ można poszerzyć o następujące badania:
- spirometria,
- spirometria z próbą rozkurczową.
W przypadku realizacji ścieżki diabetologicznej diagnostykę w ramach POZ można poszerzyć o następujące badania:
- albuminuria,
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu),
- USG Doppler naczyń kończyn dolnych (żył i/lub tętnic).
W przypadku realizacji ścieżki nefrologicznej diagnostykę w ramach POZ można poszerzyć o następujące badania:
- UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu).
W przypadku realizacji ścieżki endokrynologicznej diagnostykę w ramach POZ można poszerzyć o następujące badania:
- anty–TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej),
- anty–TSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH),
- anty–TG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie),
- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana do 2 procedur (u dorosłych),
- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy celowana (u dorosłych) co najmniej 3 procedury.
Nie wszystkie POZ prowadzą opiekę koordynowaną. Przepisy prawa nie nakładają takiego obowiązku. Przed rozpoczęciem pracy warto dopytać, czy dana placówka prowadzi lub ma zamiar wdrożyć OK dla swoich pacjentów.
Pacjenci mają możliwość wykonania badań w ramach OK, jeśli stwierdzono u nich chorobę przewlekłą lub istnieje podejrzenie jej występowania. Wśród poszczególnych ścieżek wyróżnia się następujące jednostki chorobowe, upoważniające do objęcia pacjenta OK:
- kardiologiczna: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków,
- diabetologiczna: cukrzyca i stan przedcukrzycowy,
- pulmonologiczna/alergologiczna: POCHP, astma,
- endokrynologiczna: niedoczynność tarczycy, nadczynność tarczycy, guzki pojedyncze/mnogie,
- nefrologiczna: przewlekła choroba nerek.
Co to jest IPOM, porada kompleksowa, porada edukacyjna?
Porada kompleksowa obejmuje: wywiad, badanie przedmiotowe, analizę wyników badań i stosowanego leczenia (farmakologicznego i niefarmakologicznego), a także zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych oraz badań diagnostycznych. Podczas tej wizyty lekarz pierwszego kontaktu opracowuje IPOM, czyli Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM), który obejmuje:
- diagnostykę (wszystkie zlecone badania laboratoryjne/obrazowe, konsultacje specjalistyczne) wraz z informacją, kiedy mają być zrealizowane (np. za 3 miesiące, za 1 tydzień),
- leczenie (leki aktualnie stosowane, ich dawki, pory zażywania),
- plan wizyt kontrolnych, w tym także zakres porad edukacyjnych realizowanych przez pielęgniarki (np. edukacja z zasad używania glukometru, prawidłowej techniki pomiaru ciśnienia, z zakresu higieny stóp)
- porady dietetyczne,
- dodatkowe zalecenia, np. rekomendowane szczepienia ochronne, programy profilaktyczne (kolonoskopia, mammografia).
Od 2025 roku istnieje wspólna pula 9 porad, w skład której wchodzą porady dietetyka i porady edukacyjne. Można z tej puli dowolnie planować sumę tych porad (czyli np. 4 razy dietetyk w roku i porad edukacyjnych realizowanych przez lekarza lub pielęgniarkę).
Osobą sprawującą opiekę nad całym procesem diagnostyczno-terapeutycznym pacjenta jest koordynator. Jego praca powinna przede wszystkim obejmować:
- promowanie profilaktyki poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do badań,
- umawianie wizyt pacjenta i planowanie konsultacji specjalistycznych,
- ustalanie terminu wykonywania badań dodatkowych, a także potwierdzanie badań i przypominanie o nich,
- informowanie o innych założeniach Indywidualnego Planu Opieki Medycznej wraz z monitorowaniem jego realizacji (np. szczepienia).
Podsumowanie
Opieka koordynowana daje bardzo wiele możliwości poszerzenia diagnostyki i kompleksowego prowadzenia pacjentów, bez konieczności wysyłania ich do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Co więcej, będąc lekarzem pracującym pod nadzorem, możesz czynnie realizować OK u swoich pacjentów, jeżeli tylko Twój POZ ma ją w swoich zasobach.