Jatrogenna nadczynność tarczycy

77–letnia pacjentka, podczas teleporady, zgłosiła pojawienie się brązowych plam na klatce piersiowej oraz lekkiego świądu. Inne objawy zanegowała. Z uwagi na skargę główną zaleciłem osobistą wizytę. Była to pierwsza wizyta tej pacjentki w moim gabinecie.

Na wizycie w przychodni w badaniu przedmiotowym:

Parametry krytyczne: temp. 36.5°C, HR 103/min, Sat 98%, RR ok. 15/min, BP 140/90 mmHg

Stan ogólny dobry, pacjentka wydolna krążeniowo-oddechowo, w kontakcie logicznym, adekwatnym dla wieku. Serce – akcja miarowa, tony czyste bez szmerów patologicznych. Płuca – szmer pęcherzykowy symetryczny obustronnie nad całymi płucami. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych i objawów otrzewnowych. Perystaltyka żywa. Na skórze klatki piersiowej widoczne jasne plamy. Skóra na pozostałych częściach ciała czysta, bez innych zmian chorobowych.

Z uwagi na przyspieszoną pracę serca wykonałem u pacjentki EKG – RZM, 100/min, normogram, bez specyficznych zmian odcinka ST-T, bez cech przeciążenia/niedokrwienia.

Choroby przewlekłe:

• hiperlipidemia
• niedoczynność tarczycy
• jaskra

Zażywane leki:

• Letrox 50 1 tabl. 1x/d
• Atorvasterol 20 mg 1 tabl. 1x/d
• Apo-zolpin 10 mg 1/2 tabl. 1x/d
• Rozalin 1 kropla 2x/d
• Xaloptic 1 kropla 1x/d

U pacjentki rozpoznałem łupież pstry oraz zaleciłem ketokonazol miejscowo na skórę. 

Moją uwagę przykuło również pobudzenie i niepokój pacjentki. Pogłębiając wywiad ustaliłem, że objawy te występują już od ponad miesiąca, a pacjentka wiąże objawy z leczoną u poradni endokrynologicznej niedoczynnością tarczycy. Pacjentka przyznała, że od lekarza endokrynologa przyjmowała lek Euthyrox 50 nawet 2-3 razy dziennie. Twierdzi, że nie zrozumiała zaleceń lekarza i brała lek według własnego uznania.

Zleciłem badania laboratoryjne (morfologia, elektrolity, kreatynina, TSH, fT4, glukoza w surowicy krwi) oraz włączyłem propranolol 3x/10 mg. Zaleciłem, aby pacjentka odstawiła Euthyrox, utrzymując wcześniej przyjmowany Letrox.

Wizyta kontrolna po 3 dniach:

Ocena badań laboratoryjnych – TSH – 0,003, fT4 – 19.34 pozostałe wyniki adekwatne do wieku. HR 83/min, pacjentka zauważalnie mniej pobudzona.

Wizyta kontrolna po 3 tygodniach:

• TSH – 0,025
• fT4 – 11.85

Zmiany skórne na klatce piersiowej ustąpiły, odstawiłem propranolol.

Wizyta kontrolna po 6 tygodniach:

• TSH – 0,03
• fT4 – 13.23

Wizyta kontrolna po 10 tygodniach:

• TSH – 3,66
• fT4 – 11.08

Komentarz

Była to pierwsza wizyta tej pacjentki w moim gabinecie, wcześniejszy lekarz prowadzący był tego dnia nieobecny. Jeszcze przed wejściem do mojego gabinetu, pielęgniarka uprzedziła mnie, że pacjentka zachowuje się „inaczej niż zwykle”. Pamiętajcie, zawsze warto słuchać długoletnich pracowników przychodni, często doskonale znają pacjentów! 

Początkowo sytuacja wydawała się prosta, zmiany skórne były bardzo typowe.

Zaniepokoił mnie przyśpieszony rytm serca pacjentki, przez co pogłębiłem wywiad. Ustaliłem, że z powodu niewiedzy, pacjentka przyjmowała dwa leki zawierające tyroksynę, dodatkowo nie była w stanie podać dokładnej dziennej dawki.

W związku z brakiem dokładnej wiedzy nt. dawki oraz mając na uwadze wiek pacjentki zdecydowałem się nie odstawiać całkowicie tyroksyny, pozostawiając ją na przyjmowanym wcześniej Letroxie. Zaleciłem natomiast całkowite odstawienie Euthyroxu. Redukcja fT4 o 50% zajęła 3 tygodnie, a normalizacja TSH 10 tygodni.

Wnioski

1. Warto wziąć pod uwagę opinie osób długo znających pacjenta, szczególnie gdy są to pracownicy medyczni.
2. Zawsze starajmy się dokładnie wytłumaczyć pacjentowi, jak powienien przyjmować lek, który mu zalecamy oraz upewnić się, że nas zrozumiał.
3. Leczenie jatrogennej nadczynności tarczycy polega na całkowitym odstawieniu przyjmowanej tyroksyny. Redukcja fT4 w surowicy o 50%, wedle literatury powinna zająć około tygodnia. Kiedy uzyskamy pożądany poziom, możemy ponownie stopniowo rozpocząć suplementację tyroksyny. Normalizacja poziomu TSH następuje zdecydowanie później.