Dużym wyzwaniem dla lekarza, zwłaszcza początkującego, potrafi być leczenie pacjentów uzależnionych od przyjmowania leków przeciwbólowych lub nasennych. Tak naprawdę nie ma standardowego sposobu rozwiązania tej kwestii, bo sami pacjenci potrafią zachowywać się bardzo różnie. Jedni po odmowie przepisania leku próbują wymusić receptę płaczem, inni agresją, a jeszcze inni zachowując afekt wychodzą z gabinetu i próbują zdobyć lek w innym miejscu.
Uzależnienie uzależnieniu nierówne. Inaczej zachowamy się w przypadku osoby, która regularnie „gubi” kolejne opakowania zolpidemu, albo która jest właśnie na pierwszorazowej wizycie w przychodni, a inaczej w stosunku do 70-latki, która przyjmuje jedną tabletkę dziennie od 20 lat.
Wskazówki dla lekarzy dotyczące postępowania z pacjentami uzależnionymi od leków.
Można sformułować kilka ogólnych wskazówek.
Nigdy nie pisz recept na takie leki bez wcześniejszego osobistego kontaktu z pacjentem.
Najważniejszą sprawą jest bardzo skrupulatny wywiad i dokładne prowadzenie dokumentacji. Żeby mówić o pacjentach nadmiernie przyjmujących leki, musimy mieć pewność, że ich nadużywają.
- Poinformuj o potencjale uzależniającym leków i o tym jak powinny być przyjmowane, tj. doraźnie, przez krótki czas. Pacjent może nie być tego świadom.
- Odnotuj w dokumentacji medycznej fakt, że to zrobiłeś/zrobiłaś.
- Zbierz szczegółowy wywiad na temat ilości i częstości przyjmowania danych leków przez pacjenta.
- Skonfrontuj to z danymi z dokumentacji i poprzednio wypisywanymi receptami. Niektóre programy mają bardzo przydatną funkcję, pokazującą do którego dnia pacjentowi powinno wystarczyć leku zgodnie z dawkowaniem podanym w sygnaturze recepty.
Procedury i pytania pomocne w identyfikacji pacjentów nadużywających leków.
Jeżeli według programu pacjent powinien mieć zapas leku, po prostu zapytaj czy go ma. Jeśli nie, to dlaczego? Sprawdź, czy sygnatura zgadza się z faktycznym dawkowaniem. Odnotuj słowa pacjenta mogące świadczyć o próbach manipulacji. Zapytaj, kto zalecił przyjmowanie takich leków? Czy pozostaje pod opieką poradni specjalistycznej, np. psychiatrycznej?
Ważną informacją z punktu widzenia lekarza w POZ jest to, że jeżeli pacjent pozostaje pod stałą opieką poradni specjalistycznej, powinien być zaopatrzony przez nią w ilość leku wystarczającą do kolejnej wizyty. Jeśli pacjent zgłasza się do Ciebie z prośbą o leki, np. „zalecone przez psychiatrę”, zadaj poniższe pytania.
1. Czy ma zaświadczenie od specjalisty o konieczności przyjmowania tych leków?
2. Kiedy ma następną wizytę? Czy leczy się prywatnie?
3. Dlaczego zabrakło mu leków? Czy wizyta została przesunięta?
Jeżeli przedstawiona historia będzie spójna, odnotuj to wszystko. Podejrzane zachowania i kolejne „niefortunne zbiegi okoliczności” mogą pojawić się przy okazji kolejnych wizyt. Im dokładniejsza będzie Twoja dokumentacja, tym łatwiej będzie Ci się zorientować, że pacjent Tobą manipuluje.
Poinformuj o konieczności aktualizacji zaświadczeń z poradni specjalistycznej przy każdorazowej zmianie leczenia. Sam brak aktualnego zaświadczenia z AOS jest bardzo częstym zjawiskiem i nierzadko wynika z niewiedzy pacjenta o konieczności jego aktualizacji. Zaleć pacjentowi jak najszybsze jego dostarczenie.
Natomiast kiedy w historii będą nieścisłości, czerwone lampki zapalą Ci się same. Jeżeli pacjent powie, że psychiatra zaleca mu „na depresję” przyjmowanie diazepamu na zmianę z klonazepamem, alprazolamem i zolpidemem codziennie od 2 lat, w rosnących dawkach, spokojnie możesz uznać, że Cię okłamuje. Podobne wątpliwości można mieć w przypadku leczenia prywatnego, zwłaszcza w dobie receptomatów i zwolnieniomatów, gdy pacjent ma problem z przedstawieniem większej ilości szczegółów dotyczących przebiegu leczenia.
Jeżeli na podstawie stanu dotychczasowej dokumentacji masz podejrzenie, że pacjent może nadużywać leków, spróbuj go poobserwować i przepisz małą ilość leku, żeby zobaczyć jak szybko zgłosi się po kolejne opakowanie. Gdy masz pewność, że ich nadużywa – zachowaj ostrożność w sposobie w jaki formułujesz dalsze zalecenia. Dbaj o osobisty kontakt z pacjentem. Oczywiście każdorazowo oceń go pod kątem objawów intoksykacji lub zespołu abstynencyjnego. Obecność zespołu odstawiennego jest jednym z wyznaczników uzależnienia i wymaga specjalistycznej pomocy.
Edukacja pacjentów jako kluczowy czynnik w radzeniu sobie z uzależnieniem.
Pamiętaj, że poza sytuacjami wymagającymi pilnej hospitalizacji, pacjent najczęściej nadużywa leków dlatego, że ma problem, z którym nie może sobie poradzić. Brak snu i przewlekły ból to dolegliwości, które w szczególny sposób potrafią uprzykrzyć życie. Przyjmowanie większych dawek leków niż zalecane często jest sposobem na poradzenie sobie z tym problemem. Krótkowzrocznym, ale jednak. Spróbuj postawić się na miejscu pacjenta i nie zakładaj od razu, że jest narkomanem, chociaż bywa i tak. Najważniejsza (jak w każdym przypadku) jest więc odpowiednia edukacja. Musisz postarać się przekonać pacjenta, że nadużywanie leków w dłuższej perspektywie nie prowadzi do niczego dobrego. Dopóki sam tego nie zrozumie, nie podejmie innej, lepszej ścieżki radzenia sobie ze swoimi dolegliwościami.
W zależności od stopnia nasilenia i rodzaju problemu, jeżeli praktykujesz w dużym mieście, możesz zalecić pacjentowi kontakt np. z Poradnią Leczenia Uzależnień, Poradnią Zdrowia Psychicznego (do obu można się udać bez skierowania), Ośrodkiem Leczenia Zaburzeń Snu czy Poradnią Leczenia Bólu (ze skierowaniem). W mniejszych miejscowościach zorientuj się w dostępnych opcjach. W mniej skomplikowanych przypadkach, jeżeli czujesz się na siłach, możesz samodzielnie podjąć próbę zmiany leku na taki, bez potencjału uzależniającego. Przykładowe postępowanie przy uzależnieniu od benzodiazepin znajdziesz w aplikacji POZycja pierwsza.
Odpowiedzialność lekarza za dobro pacjenta i konsekwencje niewłaściwego postępowania.
Pamiętaj, że najważniejsze jest dobro pacjenta, a Ty bierzesz za niego odpowiedzialność przepisując mu kolejne leki. To Ty narażasz się na potencjalne nieprzyjemności i Ty dalej żyjesz ze świadomością, że spełniając bezzasadne prośby, możesz pogłębiać jego uzależnienie i opóźniać zapewnienie mu właściwej pomocy. Dlatego bądź asertywny/asertywna. Nie poddawaj się próbom manipulacji i ustal z pacjentem najlepszą metodę dalszego postępowania.