Jak prawidłowo prowadzić dokumentację medyczną pacjenta?

Napisz Komentarz / Praca w POZ – jak zacząć? / Opublikowane przez:

W dzisiejszym skomplikowanym świecie medycyny staranne prowadzenie dokumentacji jest nieodłączną częścią obowiązków każdego profesjonalnego pracownika służby zdrowia. Dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę w zapewnianiu ciągłości opieki, gromadzeniu informacji o pacjentach i dostarczaniu niezbędnych danych dla celów diagnostycznych, terapeutycznych i badawczych.

Wiedza na temat właściwego prowadzenia dokumentacji medycznej jest nie tylko istotna z perspektywy prawnej i etycznej, ale również ma ogromne znaczenie dla jakości opieki, efektywności pracy zespołowej oraz badań naukowych. Niewłaściwie prowadzona dokumentacja może skutkować nieprawidłową interpretacją informacji, pomyłkami w terapii, utrudnieniami w kontynuacji opieki lub negatywnymi konsekwencjami prawnymi.

Dlaczego prowadzenie dokumentacji medycznej pacjenta jest ważne?

  • dokumentację tworzymy bardziej z myślą o potencjalnych pozwach ze strony pacjenta, niż o tym, że sami chcemy mieć później wgląd w historię osoby leczonej,
  • braki w dokumentacji odczytywane są na korzyść pacjenta,
  • podważenie autentyczności dokumentacji jest bardzo trudne,
  • staranność i czytelność dokumentacji medycznej świadczą o rzetelności lekarza – tak wynika z obecnej linii orzeczniczej,
  • elektroniczna dokumentacja jest lepsza, ciężej podważyć jej autentyczność, zachowywana jest historia modyfikacji,
  • dokumentację należy prowadzić na bieżąco, aby nie zapomnieć o ważnych elementach wizyty.

Pamiętaj, aby nigdy nikomu nie udostępniać swoich danych do logowania, a jeśli wychodzisz z gabinetu zawsze wyloguj się z systemu.

Elementy dokumentacji:

  • dokumentacja powinna składać się z następujących części: powód zgłoszenia, badanie podmiotowe i przedmiotowe, wydane zalecenia,
  • stwierdzenie, w jakim stanie ogólnym był pacjent (dobrym, średnim, ciężkim),
  • unikaj skrótów o powszechnie nieznanym znaczeniu,
  • badanie podmiotowe kończ stwierdzeniem „innych dolegliwości nie zgłasza”,
  • jeśli pacjent zgłosił się z innych powodów niż choroba (np. wydanie zaświadczenia lub przedłużenie recepty) – umieść adnotację „nowych dolegliwości nie zgłasza”,
  • w przypadku kluczowych objawów odnotuj również brak ich obecności (np. objawy oponowe ujemne, objawy otrzewnowe ujemne, w badaniu neurologicznym bez cech ogniskowego uszkodzenia OUN),
  • obejmij w dokumentacji informację o uczuleniach na leki,
  • u kobiet o tym czy są w ciąży, czy karmią piersią,
  • jeśli nie masz historii leczenia pacjenta – zapisz leki, które przyjmuje. Jeśli nie pamięta, koniecznie odnotuj to. Zapis ten świadczy, że brałeś pod uwagę interakcje i działania niepożądane leków, iż myślałeś o interakcjach i działaniach ubocznych leków,
  • dodaj adnotację, że poinformowałeś pacjenta o tym, iż nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich może prowadzić do groźnych powikłań,
  • w opisie badań dodatkowych uwzględnij wykluczenie ostrych stanów, np. w EKG nie stwierdzam świeżych cech niedokrwienia,
  • w zaleceniach uwzględnij także zapis:
    – W razie pogorszenia stanu zdrowia, braku poprawy lub wystąpienia niepokojących objawów (można tutaj wymienić te szczególne, w zależności od stanu pacjenta) zalecono pilny kontakt z lekarzem w POZ lub wizytę w NiŚOZ/Izbie Przyjęć lub SOR.

Stany nagłe w POZ – dokumentacja

  • W przypadku stanów nagłych odnotuj w dokumentacji:
    – Z uwagi na charakter objawów, odchylenia w badaniu fizykalnym lub wyniki badań laboratoryjnych pacjent został skierowany na Oddział/Izbę Przyjęć/SOR w trybie pilnym transportem sanitarnym/ZRM lub transportem własnym w towarzystwie żony, syna bądź innego członka rodziny.
    – Dodatkowo: Wydano skierowanie na transport sanitarny, numer telefonu do realizatora transportu sanitarnego i skierowanie na Oddział osobie upoważnionej (gdy pacjent jest np. osobą leżącą w domu).
  • Poinformowano pacjenta, że brak zgłoszenia się na SOR/Izbę Przyjęć szpitala może prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia – w szczególności (tutaj warto podać najpoważniejsze powikłania w zależności od sytuacji), a nawet utraty życia.

Po ukończeniu wpisu przeczytaj go ponownie, upewniając się, czy nie zawiera błędów.

Zmian w dokumentacji medycznej papierowej dokonuj zgodnie z wymogami prawnymi (przekreślenie błędu, prawidłowy wpis, uzasadnienie poprawki, data i godzina poprawki, podpis i pieczątka). Nigdy nie używaj korektora ani nie zamazuj błędu.

Nie daj sobie wmówić, że staranne prowadzenie dokumentacji jest zbyt czasochłonne i niepotrzebne.

Dodatek – wizyta online:

Wirtualne konsultacje medyczne umożliwiają szybki dostęp do opieki zdrowotnej. Eliminują konieczność dojazdu i pozwalają pacjentom skonsultować swoje problemy zdrowotne z lekarzem bez konieczności wychodzenia z domu.

Jednak wraz z rozwojem telemedycyny pojawiają się nowe wyzwania związane z prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej podczas wizyt online. W porównaniu do tradycyjnych, konsultacje zdalne wymagają specjalnych umiejętności i narzędzi, aby zapewnić kompletność, dokładność i poufność informacji medycznych.

Oto kilka ważnych wpisów, które warto uwzględnić w dokumentacji medycznej dla wizyty online:

  • zawsze dobrze jest dodać: „Wizyta odbyła się w formie teleporady. Tożsamość pacjenta zweryfikowano poprzez podanie przez niego danych identyfikacyjnych, zawartych w dokumentacji medycznej. Pacjenta poinformowano o niemożności weryfikacji zgłaszanych objawów oraz braku możliwości wykonania badania fizykalnego. Pacjent otrzymał informację o dostępności wizyty stacjonarnej.”,
  • jeśli uważamy, iż pacjent powinien zgłosić się na wizytę osobistą: „Z uwagi na zgłaszane objawy zalecono pacjentowi niezwłoczne zgłoszenie się na lekarską wizytę stacjonarną lub do najbliższego SOR. Niektóre z podawanych dolegliwości mogą świadczyć o zagrożeniu życia lub zdrowia pacjenta.”.
Najlepszym rozwiązaniem jest prowadzenie dokumentacji według schematu pozwalającego o niczym nie zapomnieć. Aplikacja POZycja pierwsza zapewnia przykładowe szablony dokumentacji dla najczęściej spotykanych jednostek chorobowych w POZ oraz NiŚPL.

Źródła: 

Napisz Komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

Scroll to Top