Leki doraźne stosowane w POZ i NiŚPL – czy istnieją ogólne standardy?

Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym świadczeniem zdrowotnym, oraz wykazu produktów leczniczych wchodzących w skład zestawów przeciwwstrząsowych, ratujących życie.

Wykaz produktów leczniczych, które mogą być doraźnie dostarczane w związku z udzielanym rodzajem świadczenia zdrowotnego:

Leki przeciwbólowe

1. Ibuprofen
2. Ketoprofen
3. Metamizol
4. Naproksen
5. Tramadol

Leki miolityczne

1. Drotaweryna
2. Papapaweryna

Leki przeciwgorączkowe

1. ASA
2. Paracetamol

Leki przeciwbiegunkowe

1. Węgiel aktywowany
2. Loperamid
3. Tanina

Leki nasenne/uspokajając

1. Diazepam
2. Hydroksyzyna

Leki podwyższające stężenie glukozy we krwi

• Glukagon

Leki stosowane w niewydolności wieńcowej serca

• Nitrogliceryna

Leki przeciwalergiczne, przeciwzapalne

1. Adrenalina
2. Antazolina
3. Cetyryzyna
4. Klemastyna
5. Deksametazon
6. Loratadyna
7. Prednison

Leki obniżające ciśnienie

• Kaptopril

Leki przeciwarytmiczne

1. Metoprolol
2. Propranolol

Leki przeciwdrgawkowe

1. Kolanzepam
2. Diazepam
3. Fenobarbital

Leki przeciwwymiotne

1. Chlorpromazyna
2. Metkolopramid
3. Tietylperazyna

Leki przeciwkrwotoczne

• Etamsylat

Leki dezynfekujące, odkażające, leki przeciwobrzękowe

1. Kwas borowy
2. Octanowinian glinu
3. Chlorheksydyna
4. Chlorchinaldol
5. Etakrydyna
6. Etanol + alkohol izopropylowy
7. Woda utleniona
8. Nadmanganian potasu
9. Oktenidyna + fenoksyetanol

Leki ułatwiające leczenie ran

1. Alantoina
2. Neomycyna
3. Sól srebrowa sulfatiazolu

Leki rozszerzające oskrzela

1. Fenoterol
2. Formeterol
3. Salbutamol
4. Theophyllinum

Płyny infuzyjne

1. Glukoza
2. Glucosum + Natrium chloridum
3. Chlorek sodu 0,9%
4. PWE

Diuretyki

• Furosemid

Leki stosowane w zaburzeniach elektrolitowych

1. Kalii chloridum + Kalii hydrocarbonas
2. Wodorowęglan sodu

Gazy medyczne

1. Podtlenek azotu
2. Tlen medyczny
3. Tlenek azotu

Wykaz produktów leczniczych wchodzących w skład zestawu przeciwwstrząsowego, ratującego życie, które mogą być podawane przez lekarza, lekarza dentystę, felczera lub starszego felczera:

1. Adrenalina 1 mg/ml lub 300 µg/0,3 ml lub 150 µg/0,3 ml lub 1 mg/10 ml – roztwór do wstrzykiwań,
2. Amiodaron 50 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
3. Aqua pro iniectione – rozpuszczalnik do sporządzania leków parenteralnych,
4. Atropina 1 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
5. Kaptopryl 6,25 mg lub 12,5 mg lub 25 mg – tabletki,
6. Kolnazepam 1 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
7. Dopamina 40 mg/ml – roztwór do infuzji,
8. Furosemid 10 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
9. Nitrogliceryna 0,4 mg/dawkę – aerozol podjęzykowy,
10. Glukoza 5% – roztwór do wstrzykiwań,
11. Glukoza 20% lub 40% – roztwór do wstrzykiwań,
12. Hydrokortyzon (burtszynian) – proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji lub odpowiedniki terapeutyczne,
13. Ketoprofen 50 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
14. Lidokaina 2% – roztwór do wstrzykiwań,
15. Metoprolol* 1 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
16. Siarczan morfiny* 20 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
17. Nalokson* 0,4 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
18. NaCl 0,9% – roztwór do wstrzykiwań,
19. Wodorowęglan sodu 84 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań,
20. Salbutamol 0,5 mg/ml – roztwór do wstrzykiwań.

Płyny infuzyjne:

1. Glukoza 5% lub 10% – roztwór do infuzji,
2. Mannitol 200 mg/ml – roztwór do infuzji,
3. NaCl 0,9% – roztwór do infuzji,
4. PWE – (8,6 mg + 0,3 mg + 0,33 mg) / ml – roztwór do infuzji dożylnych.

Warto znać też stanowisko konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii w sprawie stosowania leków dożylnie/domięśniowo u dzieci. Konsultant krajowy stwierdza, iż wykonywanie iniekcji dożylnych i domięśniowych w domu pacjenta/w opiece ambulatoryjnej (w gabinecie zabiegowym) /w domu dziecka jest nieuzasadnione i niedopuszczalne.

Iniekcje dożylne mogą być wykonywane w warunkach szpitalnych oraz przez personel ZRM w sytuacji ratowania życia.

Stosowanie leków dożylnie/domięśniowo, w tym antybiotyków, wskazuje na poważny stan dziecka, w którym nie ma możliwości podawania leków doustnie. W takiej sytuacji konieczna jest pilna hospitalizacja. O tym fakcie należy poinformować rodziców i skierować dziecko do szpitala.

Zlecanie leków/antybiotyków domięśniowo u dzieci jest niebezpieczne i okrutne, a wykonanie kilkukrotnie w ciągu doby iniekcji domięśniowych jest dodatkowo narażeniem dziecka na ogromny stres, ból, cierpienie i możliwość powikłań miejscowych i ogólnych.

Takie postępowanie nie tylko jest nieetyczne, to co najważniejsze niezgodne z rekomendacjami. Zlecanie leków/antybiotyków domięśniowo u dzieci zarówno w opiece ambulatoryjnej, jak i w szpitalu nie powinno mieć miejsca.

Wyjątek stanowi:

1. Jednorazowe podanie leku ratującego życie w przypadku trudności z uzyskaniem dojścia dożylnego.
2. Chemioprofilaktyka choroby meningokokowej, która polega na profilaktycznym podaniu antybiotyku osobom z bliskiego otoczenia chorego oraz w pewnych przypadkach, samemu choremu i ma za zadanie likwidację potencjalnego nosicielstwa nosogardłowego N. meningitidis w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wtórnych przypadków zakażeń. Chemioprofilaktyka jest zalecana wszystkim osobom, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie miały bliski kontakt z chorym. W takich przypadkach stosuje się 1 dawkę ceftriaksonu domięśniowo (u dzieci poniżej 15 roku życia 125 mg). Dla dzieci dostępny jest też lek doustny rifampicyna, która może być stosowana u osób we wszystkich grupach wiekowych (1).
3. Uzasadniony przypadek na zlecenie lekarzy specjalistów z innych dziedzin pediatrii.

Jeżeli stan dziecka jest średni/ciężki, dziecko ma wskazanie do podawania antybiotyku drogą parenteralną, wówczas należy skierować je w trybie pilnym do szpitala, gdzie otrzyma antybiotyk dożylnie, zgodnie z rekomendacjami.

Pielęgniarki/pielęgniarze otrzymując zlecenie na podanie antybiotyku drogą dożylną/domięśniową powinni w takich wypadkach odmawiać wykonania zlecenia lekarskiego, bowiem mają prawo odmawiać zleceń, które mogą być niebezpieczne dla dziecka.

Nieprzestrzeganie przez lekarza zaleceń konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii naraża lekarza na konsekwencje – odpowiedzialność za nieumyślne narażenie dziecka na uszczerbek zdrowia lub zagrożenie życia i takie sytuacje powinny być zgłaszane do Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej przy Okręgowej/Naczelnej Radzie Lekarskiej.

Przyjmuje się, że jeżeli pacjent wymaga antybiotykoterapii dożylnej lub płynoterapii to konieczna jest hospitalizacja, ponieważ z założenia nie jest on w stanie przyjmować nic drogą doustną. Podczas podawania „kroplówek” niezbędne jest monitorowanie stanu pacjenta czy ilość otrzymanego przez niego płynu jest właściwa i czy nie doszło do wystąpienia objawów przewodnienia. Wykonanie takiej procedury oraz odpowiednia obserwacja w ramach opieki ambulatoryjnej, a dokładniej wizyty pielęgniarki środowiskowej, jest długotrwałe i często logistycznie po prostu niemożliwe.

Dodatkowo kilkudniowa płynoterapia dożylna wymaga częstych kontroli parametrów nerkowych oraz stężenia elektrolitów. W zdecydowanej większości POZ taka regularna kontrola jest po prostu niemożliwa.

W praktyce klinicznej często spotkasz się z prośbą rodziny o „kroplówki na wzmocnienie dla babci”. Musisz jasno wyjaśnić, że preferowaną drogą podawania płynów jest droga doustna i w innej sytuacji pacjentka musi być hospitalizowana. Pamiętaj też, że ostateczna decyzja należy do Ciebie. Ty leczysz pacjenta i odpowiadasz także za potencjalne powikłania leczenia. Naszym celem jest przedstawienie najnowszej wiedzy, w której odchodzi się od nawadniania dożylnego w warunkach ambulatoryjnych.

Kolejną sytuacją jest podawanie leków drogą domięśniową np. leków przeciwbólowych z grupy NLPZ, gdyż według przekonania pacjentów „omijają żołądek i go nie uszkadzają”. Trzeba podkreślić, że działania niepożądane tych leków również występują podczas podaży domięśniowej, w tym jedno z najgroźniejszych powikłań, jakim jest ropień w miejscu podania, o którego ryzyku trzeba poinformować pacjenta. Preferowaną drogą podaży leków przeciwbólowych jest droga doustna, a w sytuacjach nagłych należy rozważyć dostęp dożylny.

Podsumowanie

Warto dobrze poznać zestaw leków, jaki masz do dyspozycji w ramach POZ lub NPL. Preferować drogę doustną podaży leków oraz płynów, a drogę dożylną czy domięśniową zalecać tylko w wyjątkowych sytuacjach.