Artykuł powstał w ramach cyklu “Niecodzienni pacjenci. Przypadki z POZ”.
28-letni mężczyzna zgłosił się do POZ z powodu licznych, niespecyficznych objawów od 2-3 tygodni: częstego oddawania moczu, parcia na pęcherz moczowy, bólu podbrzusza oraz uczucia ściskania i ciężaru w okolicy prawej strony klatki piersiowej. Negował promieniowanie bólu do kończyn górnych, bez pogorszenia tolerancji wysiłku, negował kaszel i gorączkę. Nie palił papierosów, w wywiadzie stosowanie środków psychoaktywnych 3 lata wcześniej.
W wywiadzie pacjent chorował na schizofrenię od 18. roku życia, dotychczas pod dobrą kontrolą, ale w przeciągu ostatniego miesiąca pojawiły się liczne urojenia o treści wielkościowej (uznawał się za Chrystusa Nowych Czasów), dziwacznych (porozumiewanie się ze swoją głową), omamów słuchowych. Pacjent pozostawał pod regularną kontrolą psychiatry prowadzącego. Kolejna wizyta była zaplanowana tego samego dnia późnym popołudniem.
W badaniu fizykalnym z odchyleń: tkliwość w okolicy podbrzusza, ściszenie szmeru pęcherzykowego po stronie prawej sięgające poniżej kąta łopatki.
Badania obrazowe
EKG:
- RZM około 75/minutę,
- oś pośrednia, zespoły QRS w granicach normy,
- załamek P i odstęp PQ w granicach normy,
- bez zaburzeń odcinka ST-T – bez cech niedokrwienia/przerostu.
Pacjent został skierowany w trybie pilnym na USG jamy brzusznej: bez odchyleń, w prawej jamie opłucnowej 6-7cm warstwa płynu powodująca niedodmę prawego płuca.
W RTG klatki piersiowej wykonanym tego samego dnia potwierdzono obecność płynu (ocena własna lekarza)
Pacjenta skierowano na Oddział Chorób Płuc w trybie pilnym, jednak nie zastosował się do zalecenia i udał się na popołudniową wizytę psychiatryczną, gdzie z uwagi na zaostrzenie schizofrenii bez poprawy po leczeniu ambulatoryjnym został skierowany na Oddział Psychiatryczny i to tam się udał.
Oddział Psychiatryczny
Pacjent po blisko 6-miesięcznej hospitalizacji w Oddziale Psychiatrycznym i Oddziale Rehabilitacji Psychiatrycznej wrócił do POZ. W trakcie hospitalizacji skupiono się na leczeniu schizofrenii: urojeń o typie wytwórczym oraz somatyzacyjnym o charakterze „gniecenia i ściskania w klatce piersiowej” oraz wrażenia „że ktoś ciągnie mu klatkę piersiową w dół albo ją przygniata od góry”. Po doprecyzowaniu wywiadu pacjent nie przedstawił lekarzom opisu badania USG ani RTG klatki piersiowej – tym samym diagnostyka płynu w jamie opłucnej nie została poszerzona.
U pacjenta wciąż było obecne wyraźne ściszenie szmeru pęcherzykowego. Wykonano RTG klatki piersiowej w pobliskiej poradni – uwidoczniono poziom płynu sięgający V żebra i skierowano pacjenta na Oddział Chorób Płuc, do którego pacjent udał się tego samego dnia.
Oddział Chorób płuc
W Oddziale Chorób Płuc stwierdzono wysiękowy charakter płynu – bez komórek nowotworowych, badania w kierunku prątków ujemne, przeciwciała ANA i ANCA ujemne, badanie w kierunku HIV – negatywne. W badaniu cytologicznym płynu zwiększona liczba limfocytów. Postawiono rozpoznanie, że płyn był najpewniej powikłaniem po zapaleniu płuc.
Wnioski:
- Warto do każdego pacjenta podejść indywidualne – to, że choruje na chorobę psychiczną i prezentuje urojenia i omamy, to nie znaczy, że niektóre zgłaszane objawy nie wynikają zupełnie innej choroby na podłożu somatycznym.
- Kluczowym jest przejrzenie ostatniej dokumentacji pacjenta, która ze sobą przyniósł – możliwe, że w ostatnich wynikach badań laboratoryjnych czy obrazowych znajdziemy wskazówki dotyczące dalszego postępowania z pacjentem.
- Cennym narzędziem byłby ogólnopolski dostęp do bazy, gdzie opisane byłyby ostatnie wizyty w poradniach na NFZ jak i komercyjnych danego pacjenta, dzięki czemu moglibyśmy łatwo prześledzić jego drogę do momentu pojawienia się u nas w poradni. Bez tego, często nie wiemy co kierowało poprzedniego lekarza zlecając dane badania czy wystawiając określone skierowanie.