Uszkodzenia mięśnia brzuchatego łydki

Pacjent lat 65 zgłosił się na wizytę z powodu nagłego obrzęku podudzia i stopy lewej oraz bólu mięśnia łydki występującego głównie w trakcie obciążania kończyny dolnej. Od kilku dni pacjent odczuwał „ciągnięcie” ok. 1 cm poniżej dołu podkolanowego lewego po stronie przyśrodkowej. Mężczyzna negował jednak występowanie torbieli tylnej powierzchni stawu kolanowego i niedawny uraz/przeciążenie lewej kończyny dolnej (LKD). Dotychczas nie doświadczał obrzęków kończyn dolnych i urazu mięsnia łydki, ani nie miał naderwanie mięśnia i nie chorował w przeszłości na zakrzepicę żył głębokich (ZŻG). Wywiad dotyczący chorób przewlekłych i przyjmowanych na stałe leków nie wskazywał na prawdopodobną przyczynę obrzęku. 

W badaniu LKD: węzły pachwinowe niewyczuwalne palpacyjnie. Dystalnie od stawu kolanowego nieco twardy i bolesny obrzęk. Skóra ucieplona prawidłowo, bez zaczerwienienia, bez przerwania ciągłości. Czucie głębokie zachowane. Żyły powierzchowne niewidoczne. Objaw Homansa słabo dodatni. Różnica między obwodami podudzi 2,5 cm. W badaniu internistycznym bez odchyleń.

Z racji braku możliwości wykonania pilnej diagnostyki w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) skierowano pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) celem wykluczenia ZŻG. Mężczyzna wrócił następnego dnia do POZ, informując o wyniku D-dimerów (<500 ng/ml) — nie wydano karty informacyjnej, ani nie wykonano innych badań laboratoryjnych czy ultrasonografii (USG). W ponownym badaniu LKD obrzęk mniej twardy, bez progresji i bez nowych dolegliwości. Wystawiono skierowanie do poradni chirurgii naczyniowej, jednak z racji odległych terminów przyjęć pacjent wykonał odpłatnie USG Doppler naczyń kończyn dolnych. W opisie uwagę zwracała jedyna nieprawidłowość, tj. krwiak mięśnia brzuchatego łydki lewej. Potencjalną przyczyną krwiaka okazało się zakładanie nogi na nogę podczas siedzenia.

Jak różnicować ostry, jednostronny obrzęk kończyny dolnej?

1. Należy ocenić ryzyko ZŻG wg skali Wellsa pamiętając, że objawy zakrzepicy mogą być subtelne (jak w przypadku opisanego pacjenta — wyłącznie nagły, jednostronny obrzęk kończyny dolnej). W razie wątpliwości warto skierować pacjenta do miejsca, w którym zostanie wykonany (ultrasonograficzny test uciskowy) CUS i/lub będą oznaczone D-dimery.
2. W przypadku wykluczenia ZŻG należy wziąć pod uwagę inne najczęstsze przyczyny obrzęku, tj.:

• uraz mięśni podudzia (wg statystyk ok. 40% przypadków),
• niewydolność żylną,
• zapalenie tkanki łącznej,
• różę,
• zakrzepicę żył powierzchownych,
• pękniętą torbiel Bakera i inne — więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej znajdziesz w aplikacji (różnicowanie obrzęków nóg).

Rozpoznany krwiak mięśnia brzuchatego łydki — i co dalej?

1. W jak najkrótszym czasie od urazu mięśnia należy wdrożyć protokół postępowania PRICE:

• P (protection): unieruchomienie uszkodzonej części ciała w okresie 24-72 h od urazu,
• R (rest): odpoczynek przez 24-48 h, a następnie stopniowe obciążanie kończyny dolnej z unikaniem aktywności wywołujących ból,
• I (ice): stosowanie zimnych okładów kilka razy w ciągu dnia przez ok. 20 min,
• C (constipation): zastosowanie ucisku poprzez owinięcie części kończyny bandażem elastycznym (bandażowanie należy rozpocząć 10-15 cm poniżej miejsca urazu i owijać bandaż tak, by połowa pokrywała się z poprzednim owinięciem, zmniejszając moc ucisku),
• E (elevation): elewacja obrzękniętej kończyny powyżej poziomu serca kilka razy dziennie oraz w nocy,

a w przypadku nasilonych dolegliwości bólowych włączyć również lek z grupy NSLPZ. 

2. Warto wydać pacjentowi skierowanie do poradni ortopedycznej/chirurgicznej (celem wykonania kontrolnego USG i ew. ewakuacji krwiaka) i rehabilitacyjnej. Co istotne, w przypadku opisywanego urazu należy unikać ćwiczeń rozciągających, gdyż nie wspomagają one procesu gojenia.

3. Pacjenta należy poinformować, by w przypadku wystąpienia objawów, jak:

• nieproporcjonalnie silny ból nieustępujący mimo przyjmowania leków p/bólowych, zaburzenia czucia, wzmożone napięcie mięśni okolicy urazu, masywny obrzęk kończyny (objawy świadczące o ostrym zespole ciasnoty przedziałów powięziowych),
• narastający obrzęk i bolesność kończyny dolnej i/lub duszność (objawy ZŻG i/lub zatorowości płucnej (ZP))

niezwłocznie zgłosił się szpitala lub wezwał zespół ratownictwa medycznego (ZRM) (nr 112).

Źródła:

1. Urazy łydki niezwiązane ze ścięgnem Achillesa (uptodate)
2. Zasada PRICE w praktyce (crsreahbilitacja.pl)