Uszkodzenia mięśnia brzuchatego łydki

Artykuł powstał w ramach cyklu “Niecodzienni pacjenci. Przypadki z POZ”.

Pacjent lat 65 zgłosił się na wizytę z powodu nagłego obrzęku podudzia i stopy lewej oraz bólu mięśnia łydki występującego głównie w trakcie obciążania kończyny dolnej. Od kilku dni pacjent odczuwał „ciągnięcie” ok. 1 cm poniżej dołu podkolanowego lewego po stronie przyśrodkowej. Mężczyzna negował jednak występowanie torbieli tylnej powierzchni stawu kolanowego i niedawny uraz/przeciążenie lewej kończyny dolnej (LKD). Dotychczas nie doświadczał obrzęków kończyn dolnych i urazu mięsnia łydki, ani nie miał naderwanie mięśnia i nie chorował w przeszłości na zakrzepicę żył głębokich (ZŻG). Wywiad dotyczący chorób przewlekłych i przyjmowanych na stałe leków nie wskazywał na prawdopodobną przyczynę obrzęku. 

W badaniu LKD: węzły pachwinowe niewyczuwalne palpacyjnie. Dystalnie od stawu kolanowego nieco twardy i bolesny obrzęk. Skóra ucieplona prawidłowo, bez zaczerwienienia, bez przerwania ciągłości. Czucie głębokie zachowane. Żyły powierzchowne niewidoczne. Objaw Homansa słabo dodatni. Różnica między obwodami podudzi 2,5 cm. W badaniu internistycznym bez odchyleń.

Z racji braku możliwości wykonania pilnej diagnostyki w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) skierowano pacjenta na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) celem wykluczenia ZŻG. Mężczyzna wrócił następnego dnia do POZ, informując o wyniku D-dimerów (<500 ng/ml) — nie wydano karty informacyjnej, ani nie wykonano innych badań laboratoryjnych czy ultrasonografii (USG). W ponownym badaniu LKD obrzęk mniej twardy, bez progresji i bez nowych dolegliwości. Wystawiono skierowanie do poradni chirurgii naczyniowej, jednak z racji odległych terminów przyjęć pacjent wykonał odpłatnie USG Doppler naczyń kończyn dolnych. W opisie uwagę zwracała jedyna nieprawidłowość, tj. krwiak mięśnia brzuchatego łydki lewej. Potencjalną przyczyną krwiaka okazało się zakładanie nogi na nogę podczas siedzenia.

Jak różnicować ostry, jednostronny obrzęk kończyny dolnej?

• Należy ocenić ryzyko ZŻG wg skali Wellsa pamiętając, że objawy zakrzepicy mogą być subtelne (jak w przypadku opisanego pacjenta — wyłącznie nagły, jednostronny obrzęk kończyny dolnej). W razie wątpliwości warto skierować pacjenta do miejsca, w którym zostanie wykonany (ultrasonograficzny test uciskowy) CUS i/lub będą oznaczone D-dimery.
• W przypadku wykluczenia ZŻG należy wziąć pod uwagę inne najczęstsze przyczyny obrzęku, tj.:

• uraz mięśni podudzia (wg statystyk ok. 40% przypadków),
• niewydolność żylną,
• zapalenie tkanki łącznej,
• różę,
• zakrzepicę żył powierzchownych,
• pękniętą torbiel Bakera i inne — więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej znajdziesz w aplikacji (różnicowanie obrzęków nóg).

Rozpoznany krwiak mięśnia brzuchatego łydki — i co dalej?

• W jak najkrótszym czasie od urazu mięśnia należy wdrożyć protokół postępowania PRICE:

• P (protection): unieruchomienie uszkodzonej części ciała w okresie 24-72 h od urazu,
• R (rest): odpoczynek przez 24-48 h, a następnie stopniowe obciążanie kończyny dolnej z unikaniem aktywności wywołujących ból,
• I (ice): stosowanie zimnych okładów kilka razy w ciągu dnia przez ok. 20 min,
• C (constipation): zastosowanie ucisku poprzez owinięcie części kończyny bandażem elastycznym (bandażowanie należy rozpocząć 10-15 cm poniżej miejsca urazu i owijać bandaż tak, by połowa pokrywała się z poprzednim owinięciem, zmniejszając moc ucisku),
• E (elevation): elewacja obrzękniętej kończyny powyżej poziomu serca kilka razy dziennie oraz w nocy,

a w przypadku nasilonych dolegliwości bólowych włączyć również lek z grupy NSLPZ. 

• Warto wydać pacjentowi skierowanie do poradni ortopedycznej/chirurgicznej (celem wykonania kontrolnego USG i ew. ewakuacji krwiaka) i rehabilitacyjnej. Co istotne, w przypadku opisywanego urazu należy unikać ćwiczeń rozciągających, gdyż nie wspomagają one procesu gojenia.

• Pacjenta należy poinformować, by w przypadku wystąpienia objawów, jak:

• nieproporcjonalnie silny ból nieustępujący mimo przyjmowania leków p/bólowych, zaburzenia czucia, wzmożone napięcie mięśni okolicy urazu, masywny obrzęk kończyny (objawy świadczące o ostrym zespole ciasnoty przedziałów powięziowych),
• narastający obrzęk i bolesność kończyny dolnej i/lub duszność (objawy ZŻG i/lub zatorowości płucnej (ZP))

niezwłocznie zgłosił się szpitala lub wezwał zespół ratownictwa medycznego (ZRM) (nr 112).

Źródła:

• Urazy łydki niezwiązane ze ścięgnem Achillesa (uptodate)
• Zasada PRICE w praktyce (crsreahbilitacja.pl)

Usprawnij swoją pracę z pacjentami dzięki aplikacji POZycja pierwsza!
Wypróbuj już dziś i zobacz różnicę.
Dowiedz się więcej na POZycja pierwsza