42-letni mężczyzna zgłosił się do POZ z powodu trwających od 4 tyg. objawów: osłabienia, stanów podgorączkowych i braku apetytu. Okresowo oddawał 2-3x dziennie luźniejsze stolce bez śladów krwi i śluzu. Od początku dolegliwości schudł ok. 6 kg. Pacjent negował występowanie innych dolegliwości. Dotychczas nie chorował przewlekle i nie przyjmował leków na stałe. Ostatnią infekcję dróg oddechowych przebył ok. pół roku wcześniej.
W badaniu przedmiotowym pacjent w stanie ogólnym dobrym. Tętno 115 uderzeń/min, temp. 38,2°C oraz widoczna wzmożona potliwość, poza tym bez istotnych odchyleń.
Zlecono wykonanie badań laboratoryjnych w POZ na cito. Z odchyleń: TSH <0,005 uIU/ml, OB >100 mm/h, CRP >100 mg/l, nieznaczna leukocytoza z neutrofilią. Dodatkowo uzupełniono ocenę pacjenta o skalę Burcha-Wartofsky’ego.
Z uwagi na zagrożenie wystąpienia przełomu tarczycowego (wynik 25 pkt we wspomnianej skali) oraz nietypowy przebieg (brak infekcji w wywiadzie, nasilone objawy bez bolesności tarczycy) skierowano pacjenta do najbliższego Oddziału Chorób Wewnętrznych w trybie pilnym. W trakcie hospitalizacji rozpoznano zapalenie tarczycy o etiologii prawdopodobnie wirusowej oraz włączono 2-lekową terapię, tj. prednizon oraz propranolol. Pacjent otrzymał skierowanie do Poradni Endokrynologicznej w trybie pilnym celem wykonania BAC — w USG tarczycy uwidoczniono zmianę ogniskową o średnicy ok. 1,2 cm.
Czy można rozpoznać podostre zapalenie tarczycy (chorobę de Quervaina) mimo braku bolesności gruczołu?
Tak, chorobę de Quervaina można rozpoznać w POZ niezależnie od występowania dolegliwości bólowych tarczycy na podstawie charakterystycznych odchyleń w badaniach laboratoryjnych i w USG. Rozpoznanie wymaga bowiem spełnienia wszystkich następujących kryteriów głównych:
- W badaniach laboratoryjnych istotny wzrost OB lub CRP.
- W badaniu USG tarczycy typowy obraz – obszary hipoechogeniczne o zatartych granicach oraz mniejszym unaczynieniu.
- W przypadku wątpliwości diagnostycznych konieczne potwierdzenie cytologiczne lub wykluczenie nowotworu złośliwego w BAC.
oraz min. 1 kryterium dodatkowego:
- Twarde i/lub bolesne powiększenie całej tarczycy lub jednego płata.
- W badaniach laboratoryjnych obniżenie stężenia TSH oraz zwiększenie stężenia fT4 w surowicy.
- W badaniu scyntygraficznym niska jodochwytność.
Jaki jest typowy przebieg podostrego zapalenia tarczycy?
Przebieg jest 4-fazowy i najczęściej rozpoczyna się od bolesnego obrzęku tarczycy oraz gorączki z nieznacznie nasilonymi objawami tyreotoksykozy — faza 1. Po kilku tygodniach stężenia hormonów tarczycy normalizują się — faza 2, po czym może się pojawić krótkotrwała hipotyreoza — faza 3. Powrót prawidłowej czynności tarczycy oznacza wyzdrowienie pacjenta — jest to faza 4.
Jak wygląda diagnostyka różnicowa w przypadku podejrzenia zapalenia tarczycy?
Szczególną rolę w diagnostyce różnicowej przypisuje się badaniu USG tarczycy — obraz kliniczny podostrego zapalenia i nowotworów złośliwych tarczycy jest podobny.
Z kolei brak dolegliwości bólowych wymaga wykluczenia cichego zapalenia tarczycy, które uważane jest za wariant choroby Hashimoto, a przebiega podobnie jak podostre zapalenie tarczycy. Decydujące znaczenie ma BAC.
O czym należy pamiętać podczas terapii podostrego zapalenia tarczycy?
- Faza 1 (nadczynność tarczycy) nie wymaga leczenia przeciwtarczycowego — zaleca się leki przeciwzapalne (NLPZ lub GKS) oraz ew. propranolol celem obniżenia tętna.
- W fazie 3 należy włączyć lewotyroksynę wyłącznie jeśli stężenie TSH wynosi >10 mU/L lub niezależnie od wyniku, jeśli u pacjenta występują objawy niedoczynności tarczycy.
Szczegółowe informacje o leczeniu podostrego zapalenia tarczycy znajdziesz w naszej aplikacji (link).
Źródła: