38-letni pacjent zgłosił konieczność konsultacji lekarskiej w ramach teleporady. Zgłaszał nudności, 2 x wymioty treścią pokarmową oraz dolegliwości bólowe w okolicy lewego boku z promieniowaniem do nadbrzusza od 2 dni. NRS 5-6. Podobne epizody występowały już wcześniej, po raz pierwszy 3 miesiące temu. Zażywał leki przeciwbólowe – ibuprofen oraz paracetamol oraz leki rozkurczowe – drotawerynę w niskich dawkach, z niewielką poprawą. Mocz oddaje, stolec bez domieszek patologicznych w dniu teleporady. Nie gorączkował.
Zaproponowano pacjentowi wizytę stacjonarną celem badania fizykalnego. Pacjent niestety nie mógł przyjechać z uwagi na przebywanie na wyjeździe służbowym. Zalecono kontakt z lekarzem NiŚPL w dniu teleporady w miejscu przebywania. Włączono doraźnie metamizol w dawce 3 x 1000mg oraz drotawerynę 3 x 80 mg doustnie. Dodatkowo itopryd 3 x 50mg do każdego posiłku.
Pacjent będąc wciąż na wyjeździe służbowym na dzień następny zgłosił ponownie teleporadę z informacją, że dolegliwości po zastosowanym leczeniu ustąpiły, więc nie zgłosił się do NiŚPL. Mocz i stolec oddawał. W ramach powyższej w ramach teleporady wystawiono skierowanie na USG jamy brzusznej (z podejrzeniem nieokreślonej korki nerkowej) w trybie pilnym oraz na badania laboratoryjne (morfologia, CRP, kreatynina, AST/ALT, GGTP, bilirubina, amylaza badanie ogólne moczu, kwas moczowy, glukoza, lipidogram, elektrolity). Poinformowano o konieczności wykonania powyższych badań i zgłoszenie się na wizytę stacjonarną celem badania fizykalnego oraz interpretacji wyników.
Pacjent zgłosił się na wizytę stacjonarną dopiero po 2 tygodniach z wynikami. Na wizycie stacjonarnej pacjent podawał nawrót dolegliwości bólowych w okolicy nadbrzusza i mniej wyraźniej nasilone w okolicy lewego boku NRS 4-5. Bez gorączki, nudności i wymiotów. Stolec regularny, bez domieszek. W badaniu fizykalnym: brzuch nieznacznie napięty i bolesny w okolicy nadbrzusza, bez obrony mięśniowej. Objaw Blumberga ujemny. Perystaltyka zachowana, słyszalna. Objaw Goldflama obustronnie ujemny, objaw Chełmońskiego ujemny. Pacjent nie zgodził się na badanie per rectum. EKG: rytm zatokowy, ASM około 66/minutę, bez specyficznych zmian w odcinku ST-T, zapis w granicach normy.
W badaniu USG jamy brzusznej opisujący radiolog nie stwierdził nieprawidłowości poza drobnymi torbielami w obrębie nerki lewej, bez cech zastoju, trzustka prawidłowa. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń: AST 54 [N=40] i ALT 70 [N40], CRP 5,2 [N<5], kreatynina i badanie ogólne moczu prawidłowe. Morfologia bez cech niedokrwistości. Z uwagi na objawy wystawiono skierowanie na gastroskopie w trybie pilnym i włączono empirycznie inhibitor pompy protonowej w dawce 40 mg 1 x dziennie na czczo oraz włączono ponownie leczenie p/bólowe: metamizol w dawce 3 x 1000 oraz drotawerynę w dawce 3 x 40 mg.
Pacjent wrócił po 5 dniach – bez poprawy po zastosowanym leczeniu, nasilenie objawów bólowych. Dołączyły się wymioty „ciemną” treścią pokarmową (negował by były one fusowate), NRS 8-9. W badaniu fizykalnym, wciąż tkliwość w okolicy nadbrzusza, perystaltyka słyszalna, objawy otrzewnowe ujemne, nieznacznie wzmożona obrona mięśniowa w nadbrzuszu (badanie bardzo porównywalne sprzed 5 dni). Mocz i stolec oddawał regularnie. Z uwagi na pogorszenia stanu zdrowia wystawiono skierowanie na oddział gastroenterologiczny w trybie pilnym z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego.
Pacjent wrócił do POZ po miesiącu – na IP szpitala wykonano badania laboratoryjne oraz RTG przeglądowe i USG jamy brzusznej. Wstępne RTG przeglądowe ujawniło rozdęte pętle – wysunięto podejrzenie podniedrożności. Badania obrazowe wykazały obecność guza w obrębie jelita czczego (kilkadziesiąt cm za więzadłem Treitza) wielkości 3 x 4cm obliretującego światło przewodu pokarmowego doprowadzając do niedrożności wysokiej. Następnie wykonano badanie TK jamy brzusznej w której potwierdzono obecność guza penetrującego poza światło jelita i prestentoczynie poszerzone do 5 cm pętle jelita cienkiego. Z powodu braku miejsc na chirurgii ogólnej został przyjęty na obserwację na oddział gastroenterologiczny
Pacjent został zakwalifikowany na dzień następny do zabiegu operacyjnego z powodu narastania parametrów stanu zapalnego (CRP w dniu przyjęcia 7, za 2 dni 220). W badaniu histopatologicznym powyższego guza stwierdzono raka jelita cienkiego w stopniu złośliwości G2.
W ramach poradni onkologicznej diagnostykę poszerzono o TK klatki piersiowej, w której wykryto guzek 3×2,5cm o charakterze metastatycznym. Pacjent został zakwalifikowany do chemioterapii 5-fluorouracylem trwającą 6 miesięcy. W kontrolnych badaniach obrazowych doszło do całkowitej redukcji guza, a pacjent jest pod stałą kontrolą poradni onkologicznej.
Nowotwory jelita cienkiego – jakie dają objawy?
W przypadku nowotworów jelita cienkiego (głównie raka) objawy wczesne są bardzo nieswoiste. Zaliczamy do nich uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności i wymioty, zmniejszenie łaknienia, męczliwość i utrata masy ciała. Dopiero w fazie objawowej często powodują zwężenie światła jelita, wgłobienie i niedrożność, natomiast rzadziej – napadowy ból brzucha. U powyższego pacjenta objawami sugerującymi były: napadowy ból brzucha, nudności i wymioty oraz pełność w nadbrzuszu.
Badania obrazowe pozwalające na wykrycie guza
USG jamy brzusznej jest badaniem mało czułym i pozwala na wykrycie stosunkowo dużych guzów. Dopiero TK jamy brzusznej i miednicy pozwala ocenić lokalizację i zaawansowanie choroby. W powyższym przypadku dopiero USG wykonane po raz drugi pozwoliło na wychwycenie guza, który wyraźnie dawał już objawy niedrożności wysokiej. Zatkanie światła jelita (obturacja) – tak często stwierdzane w jelicie grubym – w obrębie jelita cienkiego zdarza się wyjątkowo i może być spowodowane właśnie pierwotnym guzem jelita.
Niedrożność wysoka – kiedy ją podejrzewać?
W przebiegu wysokiej niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (do połowy jego długości) wzdęcie brzucha może w ogóle nie wystąpić. Ta część pętli jelitowych, która znajduje się ponad przeszkodą, opróżnia się stosunkowo łatwo wskutek obfitych wymiotów, a pętle części proksymalnej jelita – nawet rozszerzone – nie powodują wzdęcia i mieszczą się swobodnie w brzuchu, gdyż dalsze odcinki jelita są zapadnięte. Stawianie się pętli jelitowych u mężczyzn z dobrze rozwiniętymi mięśniami brzucha może być niezauważalne. W osłuchiwaniu dźwięczne, metaliczne szmery jelitowe mogą mieć rozstrzygające znaczenie w ustalaniu rozpoznania– jednak i w powyższym wypadku były nieuchwytne.
Zapamiętaj!
- Nawet przy wstępnych prawidłowych badaniach obrazowych decydujący jest stan kliniczny pacjenta, który może się dynamicznie zmieniać. Dlatego w przypadku nasilenia dolegliwości bez uchwytnej przyczyny lub gdy pojawiają się nowe, niepokojące objawy alarmowe – skieruj pacjenta do pilnej diagnostyki w oddziale szpitalnym.
- Nie rezygnuj z osłuchiwania jamy brzusznej jako elementu badania fizykalnego!
- Stawiaj na diagnostykę różnicową w bólach brzucha! Pacjent zgłasza się do Ciebie z objawem– oprócz doraźnego leczenia uśmierzającego ból konieczne jest znalezienie przyczyny– nawet, jeżeli wystąpi znaczna poprawa po wdrożonej terapii.
- Nie zapominaj o RTG przeglądowym jamy brzusznej! Badanie rzadko zlecane w POZ, a przy nietypowych objawach ze strony jamy brzusznej może ułatwić i odpowiednio nakierować dalszą diagnostykę obrazową.
Źródła:
- Szczeklik
- Chirurgia Schmidta