Ostre zapalenie dróg żółciowych

Córka 78-letniej pacjentki zgłosiła się do POZ z prośbą o wizytę domową celem oceny stanu zdrowia jej matki. Zgłosiła pielęgniarkom w rejestracji, że kobieta jest wyraźnie osłabiona, ma wyraźny spadek apetytu, bóle całego ciała – głównie pleców oraz brzucha. Ma niskie wartości ciśnienia tętniczego 110-115/70-80 mmHg, tętno około 85-90/minutę. Objawy trwają od 3-4 dni. Dodatkowo występują wyraźne obrzęki kończyn dolnych – obecne już od kilku miesięcy, ale w ostatnim tygodniu wyraźnie się nasiliły. Pacjentka głównie leżała, nie była w stanie swobodnie poruszać się po domu. Rejestracja ustaliła teleporadę do lekarza na dzień następny (pełny grafik w dniu zgłoszenia) celem pogłębienia wywiadu oraz ustalenia potencjalnych wskazań do wizyty domowej.

W dni teleporady z córką pacjentki ponownie powtórzyła powyższe objawy zgłaszane podczas rejestracji. Dodatkowo podała, że jej matka zagorączkowała do 38°C, ma ogromną niechęć do spożywania pokarmów oraz picia płynów, a także świąd całego ciała, głównie w okolicy brzucha. Dodała, że jej mama jest na tyle otyła, słaba oraz obolała, że nie jest
w stanie zjawić się na wizycie w przychodni. Ustalono wizytę domową około godziny 17:30 po zakończeniu przyjmowania ustalonych.

Na wizycie domowej pierwszym odchyleniem w badaniu było wyraźne zażółcenie powłok skórnych oraz twardówek u pacjentki. Po zwróceniu uwagi na powyższe objawy rodzina pacjentki dopiero w tej chwili potwierdziła, że rzeczywiście od około 7 dni skóra pacjentki ma odcień żółci. Dodatkowo córka zauważyła, że kobieta oddaje wyraźnie luźniejszy, biały stolec 2-3 razy na dobę, a mocz ma bardzo ciemne zabarwienie. Myślała, że powyższe objawy nie są tak istotne i zrzucała je na zatrucie pokarmowe oraz rodzaj spożywanego pokarmu (buraki oraz jogurty).

Parametry krytyczne u pacjentki to temperatura 37.8 °C, ciśnienie tętnicze 100/65 mmHg, tętno około 90/minutę, SpO₂ 96-97%, RR około 17/minutę. W badaniu fizykalnym z odchyleń stwierdzono oprócz zażółcenia powłok skórnych wyraźną bolesność palpacyjną w nadbrzuszu środkowym i podżebrzu prawym, objaw Chełmońskiego dodatni, dodatkowo nasilone obrzęki ciastowate kończyn dolnych, osłuchowo trzeszczenia symetryczne nad dolnymi polami płucnymi. Z uwagi na stan kliniczny pacjentki w dniu wizyty domowej zadzwoniono po Zespół Ratownictwa Medycznego. Po przyjeździe ambulansu pacjentkę przekazano ZRM z informacją o podejrzeniu zapalenia dróg żółciowych (jako powikłania kamicy przewodowej) oraz najprawdopodobniej rozwijającym się wstrząsie septycznym.

Niestety pacjentka zmarła po 10 dniach hospitalizacji.

Zapamiętaj!

1. Dokładnie zebrany wywiad wstępny przez rejestrację oraz lekarza mają kluczowe znacznie w ustaleniu wskazań do wizyty domowej oraz pilności konsultacji z lekarzem. Zawsze dopytuj rodzinę, czy pacjent/pacjentka nie zachowują się / wyglądają inaczej niż zwykle, nawet jeżeli dolegliwości wydają się dla rodziny trywialne.
2. Ostre zakażenie dróg żółciowych jest stanem zagrożenia życia i pacjent wymaga natychmiastowego transportu do szpitala! Każdego chorego należy ocenić pod kątem występowania ciężkiej, uogólnionej reakcji zapalnej (czyli potocznie sepsy).
3. Rodzina ma prawo nie wiedzieć, że dany stan kliniczny wymaga pilnego przetransportowania do szpitala i wizyta domowa lekarza z POZ jest często zbędna i opóźnia możliwość uzyskania adekwatnej pomocy w warunkach szpitala. Twoim zadaniem jest odpowiednie zebranie wywiadu i ukierunkowanie członków rodziny co do dalszego postępowania (w tym natychmiastowego wezwania przez nich ZRM).

Czym jest zapalenie dróg żółciowych?

Ostre zapalenie dróg żółciowych to odcinkowy lub rozlany ostry proces zapalny dróg żółciowych spowodowany zakażeniem, związany z utrudnieniem odpływu żółci. Typowe objawy kliniczne ostrego zapalenia dróg żółciowych określa się jako triadę Charcota (nawet do 70% chorych).

1. Silny ból o charakterze kolki żółciowej, zlokalizowany w okolicy podżebrowej prawej lub w nadbrzuszu środkowym.
2. Gorączka, często z silnymi dreszczami.
3. Żółtaczka.

W przypadku dołączenia się objawów wstrząsu i splątania obraz określa się jako pentadę Reynoldsa.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się żółtaczkę i bolesność palpacyjną w okolicy podżebrowej prawej, z towarzyszącym wzmożonym napięciem mięśni brzusznych. Mogą wystąpić objawy hipotensji, zaburzenia świadomości i wstrząs septyczny.

Nieleczone ostre bakteryjne zapalenie dróg żółciowych zazwyczaj kończy się zgonem.
W przypadku gdy nie można usunąć przeszkody z dróg żółciowych, śmiertelność jest bardzo duża (sięga nawet 80–100%).

Na czym polega leczenie ostrego zapalenia dróg żółciowych?

Pacjent przede wszystkim wymaga natychmiastowej hospitalizacji oraz oceny pod kątem występowanie ciężkiej uogólnionej reakcji zapalnej (czyli sepsy).

1. Ścisła dieta i nawadnianie dożylne.
2. Leki przeciwbólowe i rozkurczowe (dożylnie) – takie jak w leczeniu kolki żółciowej.
3. Antybiotykoterapia empiryczna: zaleca się antybiotyki o szerokim spektrum, aktywne wobec bakterii Gram-ujemnych i bakterii beztlenowych, np. cyprofloksacynę z  metronidazolem (podawane dożylnie).
4. ECPW ze sfinkterotomią endoskopową z usunięciem złogów i/lub protezowaniem dróg żółciowych jest leczeniem z wyboru w ostrym zapaleniu dróg żółciowych na podłożu kamicy.