53-letnia pacjentka zgłosiła się do POZ celem konsultacji z powodu rany kciuka prawego. Podaje, że 2 dni wcześniej podczas pracy w ogrodzie została ukąszona przez węża – żmije zygzakowatą. Udała się wtedy na wizytę do Nocnej i Świątecznej Opieki Lekarskiej, gdzie otrzymała antybiotyk – klindamycynę w dawce 600mg 3x dziennie (brak dokumentacji z wizyty) oraz 1 dawkę anatoksyny (dokument o wykonanym szczepieniu). Od momentu ugryzienia pojawiły się bóle głowy, nudności i 1x wymioty oraz dolegliwości bólowe brzucha w nadbrzuszu. Dodatkowo w miejscu ukąszenia pojawiła się wyraźnie postępująca rana z cechami martwicy i silny ból. Nie gorączkowała. Objawy utrudniały jej wykonywanie pracy (jest krawcową), więc zgłosiła się celem uzyskania e-ZLA.
Badanie przedmiotowe:
Pacjentka była wydolna krążeniowo-oddechowo, RR 155/90, temp 36,9 °C, SpO2 96-97%. Bez duszności i bólu w klatce piersiowej.
Zauważalna była postępująca rana na kciuku dłoni prawej z cechami martwicy, z krwisto-ropnym wyciekiem oraz pęcherzem naskórkowym (były obecne dwa, ale jeden pacjentka samodzielnie przebiła). Wyraźna bolesność w miejscu ukąszenia. Dodatkowo wyraźny, postępujący od 2 dni obrzęk kończyny górnej prawej sięgający do pachy utrudniający poruszanie kończyną górną – pacjentka nie była w stanie odwieść oraz zginać kończyny w stawie łokciowym i ramiennym, a także miała utrudnione ruchy w drobnych stawach dłoni. Tętno na t. promieniowej było słabiej wyczuwalne. W badaniu palpacyjnym wyraźnie powiększone tkliwe były prawostronne węzły chłonne pachowe. Poza tym – bez innych odchyleń w badaniu fizykalnym.
Z uwagi na stan kliniczny pacjentki (postępujący obrzęk kończyny dolnej) wystawiono skierowanie na oddział chirurgii ogólnej celem rozważenia podaży surowicy przeciwjadowej, mimo iż od ukąszenia minęło >48 godzin. Pacjentka nie zgodziła się na wezwanie transportu sanitarnego poinformowała, że uda się tam transportem własnym z członkiem rodziny jako kierowcą.
Czy zawsze należy podawać surowicę przeciwjadową?
Kobieta wróciła na 3 dni później z wypisem SOR, gdzie po konsultacji z Oddziałem Toksykologii zadecydowano o nie podawaniu surowicy przeciwjadowej. Wykonano badanie USG Doppler naczyń kończyny górnej prawej, w których nie wykryto cech zakrzepicy. Nie wykonywano żadnych badań laboratoryjnych z uwagi na brak objawów uogólnionych. Włączono diklofenak doustnie w dawce 75 mg 2 x dziennie, bilastynę w dawce 20mg 2 x dziennie przez okres 3 dni i następnie 1 x dziennie, utrzymano klindamycynę 600mg 3 x dziennie do 10 doby. Na wizycie kontrolnej utrzymano dotychczasową terapię, wystawiono skierowanie do poradni chirurgii ogólnej w trybie pilnym celem opracowania chirurgicznego rany oraz skierowanie na kontrolne badania laboratoryjne (morfologia, OB, CRP, CK, INR oraz APTT a także kreatyninę, mocznik i AST/ALT). Pacjentka czuła się dobrze, zgłaszała znaczną poprawę w zakresie poruszania kończyną, obrzęk był zdecydowanie mniejszy.
II wizyta kontrolna po ukąszeniu przez żmiję zygzakowatą
Kolejna kontrola wizyta miała miejsce po 3 tygodniach, pacjentka wykonała badania laboratoryjne, w których nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. Była skonsultowana przez chirurga ogólnego w poradni, gdzie opracowano ranę i założono opatrunek. Rana goiła się prawidłowo, bez cech martwicy, nieznaczne uczucie drętwienia w okolicy ugryzienia. Obrzęk kończyny górnej całkowicie ustąpił. Pacjentka zakończyła antybiotykoterapię i odstawiła wcześniej wdrożone leki.
Zapamiętaj przy ukąszeniu przez żmiję zygzakowatą!
- Wskazania do podania surowicy przeciwko jadowi żmii zygzakowatej to:
- reakcja anafilaktyczna lub anafilaktoidalna na jad żmii,
- gwałtownie narastający obrzęk miejscowy (w ciągu kilku godzin),
- obrzęk narastający w ciągu 48h, obejmujący ponad połowę ukąszonej kończyny,
- ukąszenie w okolicy szyi, twarzy, języka (gdy narastający obrzęk może spowodować zaburzenia oddychania),
- hipotonia, hemoliza, zaburzenia krzepnięcia, leukocytoza >20 000/µl, gwałtownie narastające stężenie kinazy kreatynowej w surowicy, zaburzenia rytmu serca, ból brzucha z wymiotam.
- Większość ukąszeń przebiega dość łagodnie – u 25% ukąszonych w ogóle nie występują objawy zatrucia. Ukąszenie może przebiegać ciężej u dzieci i osób w podeszłym wieku.
- Działania takie, jak wysysanie, nacinanie i wszelkie inne manipulacje w okolicy rany, są szkodliwe. Ranę należy przemyć oraz przykryć jałową gazą.