28-letni pacjent zgłosił się do przychodni z powodu trwającego od tygodnia pieczenia w okolicy wyrostka mieczykowatego, uczucia pełności po posiłkach, bólu w nadbrzuszu środkowym oraz luźnych stolców 1-2x/dobę, bez domieszki krwi i śluzu. Ból nie budził pacjenta w nocy. W ostatnim czasie negował niezamierzoną utratę wagi. Wymioty negował. Innych dolegliwości nie zgłaszał.
W badaniu przedmiotowym:
Parametry krytyczne: temp. 36,5°C, HR 75/min, Sat 98%, RR ok. 15/min
Stan ogólny dobry, pacjent krążeniowo-oddechowo wydolny, w kontakcie logicznym, adekwatnym dla wieku. Serce – akcja miarowa, tony czyste bez szmerów patologicznych. Płuca – szmer pęcherzykowy symetryczny obustronnie nad całymi płucami. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych i oporów patologicznych. Perystaltyka zachowana.
Zleciłem badania laboratoryjne oraz wykonanie badania na obecność antygenu H. pylori w kale.
Wizyta kontrolna – w badaniach laboratoryjnych:
- ALT 400 U/l
- AST 25 U/l
- GGTP 1700 U/l
- WBC 6 G/L
- HGB 8.6 mmol/l
- PLT 354 G/L
Pacjent stanowczo negował nadużywanie alkoholu (maks. 1 piwo/tydzień), w ostatnim półroczu nie był hospitalizowany, nie był leczony stomatologicznie.
Skierowałem pacjenta do oddziału chorób wewnętrznych z rozpoznaniem ostrego uszkodzenia wątroby w celu pogłębienia diagnostyki.
Po 2 tygodniach
Pacjent zgłosił się wypisany ze szpitala z rozpoznaniem uszkodzenia wątroby o nieznanej etiologii. W trakcie hospitalizacji wykonano diagnostykę wirusologiczną oraz panel przeciwciał. USG brzucha nie wykazało istotnych odchyleń. Uzyskano spadek prób wątrobowych.
- ALT 200 U/L
- AST 50 U/L
- GGTP 1000 U/L
Pacjent kontynuował leczenie w poradni chorób wątroby z rozpoznaniem kamicy przewodowej.
Po kolejnych 2 tygodniach
Skierowałem pacjenta na kontrolne badanie prób wątrobowych
- ALT 100 U/L
- GGTP 600 U/L
Zaleciłem, aby pacjent kontynuował leki zalecone w poradni chorób wątroby (kwas ursodeoksycholowy oraz ornitynę).
Kilka tygodni później
Pacjent zgłosił się z objawami infekcyjnymi, wykonałem test na SARS-CoV-2 (wynik dodatni), infekcja przebiegła łagodnie.
W ostatnim dniu izolacji pacjent zgłosił podobne objawy jak na pierwszej, opisywanej przeze mnie wizycie oraz dodatkowo świąd skóry. Zaprosiłem pacjenta na wizytę w kolejnym dniu.
W badaniu przedmiotowym:
Parametry krytyczne: temp. 36,5°C, HR 75/min, Sat 98%, RR ok. 15/min
Stan ogólny dobry, pacjent krążeniowo-oddechowo wydolny, w kontakcie logicznym, adekwatnym dla wieku. Twardówki zażółcone. Serce – akcja miarowa, tony czyste bez szmerów patologicznych. Płuca – szmer pęcherzykowy symetryczny obustronnie nad całymi płucami. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych i oporów patologicznych. Wątroba wystająca 1 palec poniżej łuku żebrowego. Objaw Chełmońskiego ujemny. Perystaltyka zachowana.
Skierowałem pacjenta do oddziału chorób wewnętrznych z powodu żółtaczki mechanicznej celem wykonania ECPW.
Podczas hospitalizacji nie udało się przeprowadzić ECPW z powodu licznych stenoz przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych oraz przewodu żółciowego wspólnego. Pacjent został wypisany z podejrzeniem pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych z zaleceniem wykonania MRCP.
Po wykonaniu MRCP obraz przemawiał z dużym prawdopodobieństwem za rozpoznaniem PSC.
Po konsultacji gastroenterologicznej oraz chirurgicznej skierowałem pacjenta do Ośrodka Transplantacji Wątroby w celu zakwalifikowania pacjenta do przeszczepu.
Wnioski
- Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych jest rzadką chorobą, dotykającą najczęściej młodych mężczyzn. Zazwyczaj prowadzi do marskości i niewydolności wątroby. Badaniem decydującym w diagnostyce PSC jest wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia (ECPW) lub cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) .
- Niekiedy często zgłaszane objawy, mogą zwiastować rozwój poważnej choroby. Do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie, a podczas diagnostyki uwzględnić także rzadziej występujące jednostki chorobowe.