42–letnia, nowo przyjęta do przychodni pacjentka, poprosiła mnie o wystawienie zwolnienia lekarskiego. Kilka godzin wcześniej podczas podnoszenia skrzynki w pracy poczuła ból kręgosłupa w odc. L-S, który uniemożliwiał jej pracę.
Wywiad nie wzbudzał niepokoju: ból nasilał się podczas pochylania do przodu oraz ruchów skrętnych kręgosłupa, promieniował do lewej kończyny dolnej. W badaniu przedmiotowym też początkowo bez zastrzeżeń: wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych, bolesność uciskowa L-S, objaw Lasegue’a lewostronnie dodatni.
Jednak niepokój wzbudzało zachowanie pacjentki. Podczas badania trzymała się z lewej strony klatki piersiowej i sprawiała wrażenie wyraźnie cierpiącej. Po dopytaniu się, czy boli ją tylko grzbiet, przyznała się do kłującego bólu w klatce piersiowej od dnia poprzedniego, który promieniował do lewej ręki oraz nasilał się na wdechu. W wykonanym EKG QRS o morfologii RBBB. Z uwagi na charakter dolegliwości oraz zmiany w EKG pacjentkę skierowałam na SOR. Kolejnego dnia pacjentka zgłosiła się z wypisem ze Szpitala z postawionym rozpoznaniem – rak piersi lewej, z licznymi przerzutami do płuc, naciekającymi kości!
Komentarz
Większość lekarzy podziela zdanie, że kłujący ból w klatce piersiowej, nasilający się podczas wdechu to na pewno nic poważnego. Pamiętajmy jednak, że taki charakter bólu odczuwa aż 10% pacjentów z OZW. Ponadto od 2017 roku świeżo rozpoznany RBBB jest ekwiwalentem zawału serca. Co prawda morfologia zmian pozwala ocenić odc. ST, jednak jest to bardzo trudne i powszechnie uważa się, że pacjent z niecharakterystycznym bólem w klatce piersiowej i zmianami tego typu w EKG powinien mieć oznaczone troponiny.
To co zawiodło w diagnostyce powyżej opisanej pacjentki, to komunikacja na linii pielęgniarka- lekarz. Podczas wykonywania EKG wyraźnie widoczne było owrzodzenie i wciągnięcie brodawki sutkowej – typowe objawy nowotworu. Niestety pielęgniarka nie była tego świadoma, a co gorsza nie widziała konieczności napomknięcia o tych objawach lekarzowi. Nauczeni tym doświadczeniem, starajmy się edukować nie tylko nasze pacjentki w zakresie profilaktyki nowotworowej, ale również pielęgniarki i położne. Rak piersi co roku zabija ok. 5 tysięcy kobiet. Wiele tych zgonów udałoby się uniknąć, gdyby do badania przedmiotowego rutynowo wprowadzić badanie palpacyjne piersi.
Podsumowując, jeśli coś nas niepokoi, zawsze dociekajmy przyczyny dolegliwości. To od nas zależy, czy poświecimy pacjentowi 5 minut więcej czasu na wywiad i badanie, czy ograniczymy się do prostej frazy w dokumentacji: „Innych dolegliwości nie podaje”.