33–letnia pacjentka zgłosiła się do przychodni z powodu braku poprawy po wcześniejszym leczeniu infekcji górnych dróg oddechowych. Podczas poprzednich wizyt zgłaszała gorączkę do 39°C, bóle mięśni, kaszel i katar – leczona przez poprzedniego lekarza Ospamoxem 1g 1 tabletka 2x/dobę.
Podczas wizyty, pacjentka podawała temperaturę 38-39°C w pomiarach domowych, skutecznie obniżaną ibuprofenem. Według relacji pacjentki, kaszel zmniejszył swoje nasilenie. Po rozszerzeniu wywiadu dowiedziałem się, że 3 tygodnie wcześniej oddawała luźne stolce 2-3 razy dziennie i skarżyła się na dużą ilość gazów jelitowych i kolkowego bólu śródbrzusza. Obecnie stolce oddaje regularnie, 3 w skali Bristolskiej.
Na wizycie w badaniu przedmiotowym:
Parametry krytyczne: temp. 38°C, HR 95/min, Sat 99%, RR ok. 15/min, BP 130/80 mmHg
Stan ogólny dobry, pacjentka krążeniowo-oddechowo wydolna, w kontakcie logicznym, adekwatnym dla wieku. Serce – akcja miarowa, tony czyste bez szmerów patologicznych. Płuca – szmer pęcherzykowy symetryczny obustronnie nad całymi płucami. Brzuch miękki, niebolesny, w lewym podbrzuszu sprężysty opór ok 4-5cm średnicy, bez objawów otrzewnowych. Perystaltyka żywa.
Po zbadaniu brzucha zebrałem wywiad dotyczący układu płciowego. Pacjentka miesiączkowała regularnie, krwawienie niezbyt obfite, cykl około 30 dni.
Choroby przewlekłe:
- niedoczynność tarczycy
Leki na stałe:
- Letrox 75mg
Skierowałem pacjentkę na badania laboratoryjne: morfologia i CRP i zaplanowałem kontrolę na następny dzień.
Na kolejnej wizycie w badaniach laboratoryjnych:
- CRP 212 mg/l,
- WBC 16 tys/ul,
- NEUTR 13 tys/ul,
- RBC 4,24mln/ul,
- HGB 6,8 mln/ul,
- HCT 32%.
W badaniu przedmiotowym w porównaniu do poprzedniej wizyty – opór w lewym podbrzuszu powiększył się o 2-3 cm.
Pacjentka została skierowana w trybie pilnym do oddziału chirurgii ogólnej z podejrzeniem guza w miednicy mniejszej.
Teleporada po 6 tygodniach od poprzedniej wizyty:
pacjentka zgłosiła się celem przedłużenia zwolenienia po operacji usunięcia ropnia lewych przydatków naciekającego jelito kręte, powodującego wielopoziomową niedrożność. Dokonano resekcji lewych przydatków z oszczędzeniem jajnika. Śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykluczyło proces nowotworowy.
Komentarz
Pacjentka wcześniej leczona była przez innego lekarza, trafiła do mnie z powodu braku poprawy po leczeniu infekcji górnych dróg oddechowych. Z racji, iż wizyty te odbywały się przed dniem, kiedy pierwszy przypadek infekcji COVID-19 stwierdzono w Polsce, pacjentka nie była kierowana do oddziału zakaźnego.
Moją uwagę przykuł fakt, iż wysoka temperatura ciała utrzymywała się od 5 dni, mimo zastosowania antybiotyku. Dodatkowo, podczas osłuchiwania płuc, nie odnotowałem żadnych istotnych odchyleń. Dopełniając badanie internistyczne o badanie brzucha odnotowałem jedynie niebolesny, sprężysty opór w lewym podżebrzu.
Przypadek ten pokazał, że podczas internistycznej oceny pacjenta bardzo ważne jest, aby nie pomijać badania brzucha. Współistniejąca infekcja górnych dróg oddechowych zamaskowała inny istotny proces chorobowy – ropień jajowodu, który objawiał się jedynie wysoką gorączką, a także epizodem oddawania luźnych stolców, bólem śródbrzusza i uczuciem „wzdęcia” kilka tygodni wcześniej.
Wnioski
- Nie pomijaj badania brzucha podczas badania przedmiotowego pacjenta.
- W przypadku braku pewności, co do pochodzenia gorączki u pacjenta, wspieraj się badaniami dodatkowymi.