31-letni, dotychczas zdrowy, pacjent zgłosił się z powodu nasilenia bólu głowy (NRS 7/10). Ból zaczął się tydzień temu. Przy pogłębianiu wywiadu pacjent dodatkowo zgłosił subtelne drętwienia prawej kończyny górnej, nudności oraz zaburzenia równowagi. Urazy, światłowstręt, inne dolegliwości negował.
Badanie przedmiotowe
Parametry krytyczne: temp. 37°C, HR 80/min, Sat 98%, RR ok. 15/min, BP 120/80 mmHg
W części internistycznej – bez istotnych odchyleń
W badaniu neurologicznym – pacjent był w logicznym kontakcie słownym, zorientowany auto i allopsychicznie, bez sztywności karku. Dała się zauważyć delikatna, asymetrią źrenic (P>L) , które prawidłowo reagowały na światło. Oczopląs w płaszczyźnie poziomej. Mimika symetryczna. Bez zmian z zakresu unerwienia dwunastu nerwów czaszkowych. Siła mięśniowa L=P. Próba Romberga ujemna. Szybkie, naprzemienne ruchy pronacyjno-supinacyjne wykonywanał poprawnie.
Z uwagi na powyższe objawy pacjentowi zalecono natychmiastową hospitalizację, wyjaśnieniając iż istnieje duże ryzyko utraty zdrowia, a nawet życia. Pacjent kategorycznie odmówił i pośpiesznie zaczął opuszczać gabinet twierdząc, że nic mu nie jest! Przed wyjściem zostało mu wręczone skierowanie do szpitala. Całe zajście odnotowano w dokumentacji medycznej wraz z podpisem pacjenta.
W nocy u pacjenta wystąpił niedowład kończyn prawych co ostatecznie skłoniło go do wezwania ZRM.
Oddział udarowy
W badaniu TK stwierdzono obecność krwiaka mostu (29x25x26 mm), z uciśniętą IV komorą i zaciśniętym zbiornikiem okalającym. Bez innych cech krwawienia. W angio MR nie wykazano obecności tętniaków ani malformacji a-v. Pacjent nie wyraził zgody na klasyczną angiografię, zastosowano leczenie przeciwobrzękowe ze znaczną poprawą. Po miesiącu wypisany z oddziału z dyskretnym niedowładem kończyn prawych.
Wizyta po 1,5 roku
Pacjent zgłosił się do badania okresowego. Po intensywnej, wielomiesięcznej rehabilitacji niedowład ustąpił. Pacjent wracając do wydarzeń sprzed 1,5 roku stwierdza iż jego zatwardziałość mogła go kosztować życie.
Komentarz
1. Pień mózgu jest to struktura związana z utrzymaniem podstawowych procesów życiowych, takich jak oddychanie, czynność serca czy utrzymywanie właściwego ciśnienia tętniczego krwi. Objawy jego uszkodzenia mogą być bardzo drastyczne, może dojść do porażenia funkcji życiowych, czasem będzie to “zespoł zamknięcia” (paraliżu wszelkich ruchów poza ruchami gałek ocznych – pacjent pozostaje przy tym wszystkim świadomy), jednak niekiedy objawy są subtelne i niecharakerystyczne jak w powyższym przypadku.
2. W idealnym świecie po dokładnym badaniu pacjenta i postawieniu wstępnej diagnozy, pacjent powinien trafić natychmiast do specjalistycznego ośrodka. Niestety często mimo najlepszych chęci czynnik ludzki krzyżuje tą drogę. Dlatego zawsze, a w szczególności gdy dochodzi do niecodziennej sytuacji należy zadbać o dokumentację medyczną. Warto, aby pomimo odmowy w systemie widniało skierowanie oraz podpis pacjenta, że był poinformowany o całej sytuacji.